1例直肠癌患者PICC置管误入动脉的置管过程体会

来源：中卫护研院

      PICC 是指由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，其尖端位于上腔静脉的深静脉置管技术，适用于中长期静脉输液治疗、肿瘤化疗、肠外营养、老年患者输液等[1]。PICC以其操作简单、安全，留置时间长，并发症少，减少患者痛苦等优点广泛应用于临床。但在穿刺过程中和日常维护中也存在一定的风险。本文介绍一例直肠癌患者进行PICC置管，结果误入动脉，导致置管失败，对本例PICC置管失败原因进行探讨，为以后临床PICC置管提供技术参考，现报道如下。

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临床资料

朱某某，男，62岁。以“腹痛伴腹泻2个月”为主诉3月13日入院。患者2个月前无明显诱因出现下腹部疼痛，可忍受，痛无放射，无腹胀，无恶心、呕吐，伴有腹泻便秘交替，无血便、脓血便等。肠镜提示：1.结肠多发息肉、2.直肠癌（溃疡浸润型），胃镜提示：1.反流性食管炎（L-B级）；2.疣状胃炎；3.胃体息肉；4.十二指肠球炎。既往有2型糖尿病病史10余年。于3月17日转入我科，目前患者神志清，精神好，饮食、睡眠可，小便正常，大便腹泻、便秘交替出现，生命体征正常。目前患者直肠癌晚期，无手术指征，治疗方案主要是全身治疗联合局部治疗。入科后拟予全身方案以奥沙利铂或伊立替康联合氟尿嘧啶治疗。考虑患者新发病，治疗周期长，所用药物对血管损伤大，经家人同意后，遵医嘱予PICC置管。

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置管过程

于2020年3月18日应用美国巴德三项瓣膜式4Fr单腔PICC导管进行置管，由本科室一名具有PICC置管资质的主管护师和一名高年资主管护师共同完成，选择右上肢贵要静脉，测量所需置入长度45cm，臂围25cm（肘窝横纹上10cm）按要求常规消毒铺无菌区域，助手在穿刺点上方扎止血带，操作者持穿刺针与穿刺部位保持15°-30°角进针穿刺，确认回血后，立即降低穿刺角度，再进入少许后送导丝，当送导丝约40cm时前端阻力大，给予缓慢拔除导丝约10cm后再次送入导丝成功，拔除穿刺针，给予局麻后扩皮送导入鞘，进一步推进导入鞘，确保导入鞘在静脉中。松开止血带，见少量血液持续渗出，穿刺点上方延血管方向出现轻度肿胀，患者无不适感。考虑导管鞘扩皮时血管受损，给予无菌纱布按压局部约2分钟后肿胀较前稍消退，缓慢拔除导管鞘及导丝后出血明显，比以往穿刺时出血较多，颜色呈暗红色，当时考虑患者中年男性，初次治疗，血管粗，弹性好，穿刺者按压部位不当，随助手双手协助按压穿刺点上方血管，给予送管成功，送管过程中不断有回血，立即修剪导管至预测长度，连接附加装置，生理盐水推注无阻力，连接正压接头时发现导管内仍有回血并有波动，穿刺点周围皮肤开始肿胀变硬，臂围增粗。此时考虑导管误入伴行的动脉内，立即请来护士长并联系彩超室老师床旁行彩超检查，显示误入动脉，向患者解释后取得合作，立即拔除导管。

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事件处理

（1）实施加压止血，沿血管上方按压止血，力（深）度3cm。（2）同时联系外科医师进行会诊，会诊意见：24小时内使用冰块冰敷局部，并加压包扎，制动，避免局部受压，观察局部血肿大小、脉搏波动及患侧肢体血运情况。（3）按压约30分钟后观察穿刺处未再出血，结合会诊意见给予冰块冰敷穿刺点上方皮肤，再次轻压穿刺处15分钟后将患者送回病房，交代相关注意事项，穿刺侧肢体制动6小时。（4）事中事后均给予患者及家属心理安抚及解释工作，取得患者及家属理解和配合。（5）原穿刺手臂密切观察，严格交班。4

判断导管误入动脉依据

（1）穿刺点持续血液涌出，正常力度压迫无效。（2）因穿刺口一直出血，触摸穿刺点处感肱动脉波动明显。（3）患者置管侧上臂肉眼可见肢体肿胀明显，触摸有硬结。（4）导丝置入约40cm时继续送导丝阻力大。
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误穿动脉原因分析

主要原因：（1）与置管者穿刺置管的熟练程度，对动静脉解剖结构、体外动静脉血的色泽差异、回血快慢、送管时顺畅程度的主观判断能力有关。（2）置管者经验不足，患者出现在置管过程中出血较多，后留置导管外漏部回血较多等异常情况，未给予重视及查找原因，继续操作至置管失败。（3）置管过程中缺乏超声全程引导，盲目穿刺对于血管无识别性，穿刺时存在误入动脉的可能。6

PICC置管误入动脉后可能会造成的严重后果：

（1）误入主动脉，可引起心悸、心慌、呼吸困难等；（2）误入肱动脉，可引起伤口渗血量增多，患者无明显不适，应及早发现、及时拔除；（3）误入胸主动脉，可引起大出血、心悸、胸闷等。因此防范于未然非常重要。7

PICC误入动脉的预防对策：

（1）置管护士均需取得资格证，并定时进行培训。通过加强理论知识和实践训练，提高置管者的临床操作能力和判断力，避免主观武断、盲目自信、判断失误；（2）置管前应对患者进行全面评估，包括患者有无其他基础病史、凝血分析结果及置管侧肢体的情况。（3）穿刺成功后观察针尾是否有摆动；见回血是滴血还是快速出血；血液颜色是鲜红还是暗红来判断是否误穿入动脉。（4）对已经过多次化疗的患者进行置管时，送入导管时需十分小心，宜减慢速度，轻柔送管；（5）置管全程均需多于患者沟通，注重患者感受，如有不适应立即查找原因；（6）对特殊病情患者，置管前需进行讨论，必要时请医生参与讨论及置管过程，预测可能出现的困难及急救措施，备好抢救用品。（7）对操作前置管知情同意书进行及时修订，对可能出现的并发症及风险应全面告知；（8）对误入动脉的病例进行及时讨论，查找原因并做好记录，同时将此内容纳入PICC置管、维护的日常培训中，以提高PICC导管误入动脉的判断能力；（9）因患者在清醒过程中接受置管，医护人员在处理时应沉着冷静，以免引起患者的恐慌和不必要的纠纷。8

护理体会

PICC置管是一项技术性很强的操作，护理人员穿刺水平的高低是PICC穿刺能否成功的关键。随着穿刺次数的增多，置管误入动脉的概率增高。要求操作者具有熟练的操作技能，丰富的理论知识，在出现异常情况时应进行快速准确的判断，并及时给予准确的处理。

(柴小青)

 

参考文献：[1]朱雁,齐莉,盖垚.B超引导下PICC误入动脉的原因分析及护理对策[J].护理学报,2016,23(6)[2]杜华,李峰.超声导引下结合改良Seldinger技术置入PICC误入动脉的原因分析及对策[J].全科护理,2013,11(34)[3]李天会,苏春梅.PICC置管误入肱动脉的1例处理[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2014,(24)

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