来源：中国体育科学学会体能训练分会
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摘要：国际奥林匹克委员会（IOC）的一个工作目标是为了保护运动员的健康。国际奥委会召集了一个专家组以更新于2005年提出的关于女子运动员三联征的共识声明。本共识声明取代了此前的女子运动员三联征共识声明，并更新了有关风险评估、治疗和回归运动决策的准则。同时，国际奥委会的专家工作组引入了一个更加广义、全面的术语来取代此前被术语“女子运动员三联征”代表的症状——“体育运动中的相对能量缺乏（RED-S）”。RED-S的更新不仅进一步表明原来“女子运动员三联征”所代表症状的复杂性，同时也将男性运动员同样会被这些症状影响的事实纳入考虑范围。RED-S的症状反映的是生理学功能的受损，包括但不限于由相对能量缺乏导致的代谢率、月经功能、骨质健康、免疫功能、蛋白质合成、心血管健康等的受损。RED-S综合征的发生原因是由于膳食能量摄入和维持身体健康、每日活动、生长发育和体育运动所产生的能量支出之间的平衡被打破而导致的相对能量不足。心理学后果既可能在RED-S综合征出现前发生，也可能是RED-S的结果。RED-S的临床现象不止是能量可利用性、月经功能和骨质健康出现的“三联征”，而是一个影响许多生理学功能、健康和运动员表现的综合症状。这一共识声明同样为管理受影响的运动员提供了临床实践模型建议。“运动风险评估和回归运动模型”将这个综合征分为三类，并为这些分类提供了相应的临床实践建议。
介绍
国际奥林匹克委员会（IOC）的一个工作目标是为了保护运动员的健康。管控奥林匹克医疗委员会和各运动组织的奥林匹克运动医疗行为准则同样注重保护运动员的健康。在2005年，国际奥委会出版了关于女子运动员三联征的共识声明和立场声明。经过十多年的科研证据出版和积淀，本共识声明将对此前的文件进行更新和取代，并且为运动员健康支持团队提供更新版的受影响运动员的风险评估、治疗和回归运动决策的准则。
体育运动中的相对能量缺乏
在国际奥委会2005年的共识声明当中，基于最早由Drinkwater等人提出的科学证据，女子运动员三联征（简称三联征）被定义为“由饮食紊乱（DE）和不规律月经周期组合引起的内源性雌激素和其他激素水平下降，并最终导致骨密度降低（low BMD）”。在2007年，随着科学理解的深入，美国运动医学学会重新将三联征定义为一项临床实体，意为“三个相互关联组分之间的关系：能量可利用性（EA）、月经功能和骨质健康”。这一重新定义加深了对于这一概念的病理生理学理解，即在一段时间内，运动员从良好能量可利用性、规律月经周期和健康骨质慢慢恶化至无月经、能量可利用性低下以及骨质疏松。从2007年开始，科研证据和临床经验的积累表明三联征所依托的病因学因素是膳食能量摄入和维持身体健康稳态、每日活动、生长发育和体育运动所产生的能量支出之间的平衡被打破而导致的相对能量不足。同样有证据表明，临床实践中三联征表现出的临床现象并不只包括能量可利用性、月经功能和骨质健康三个临床实体，而是一个由相对能量缺乏导致的影响多方面生理学功能，包括代谢率、月经功能、骨质健康、免疫系统、蛋白质合成、心血管系统和心理学健康在内的综合征。此外，有证据表明相对能量缺乏同样影响男性。因此为了更准确的描述这一综合征的临床现象，我们需要一个新的术语来代替最初的“女子运动员三联征”。国际奥组委跨学科专家共识组因此提出了一个更全面、广义的术语来描述这一综合征——体育运动中的相对能量缺乏（RED-S）。
RED-S的潜在问题是能量不足以支撑包括健康和运动表现在内的身体各种功能。能量可利用性（EA）的计算方式是每日能量摄入减去相对瘦体重（FFM）的运动能量支出，在健康成年人中，EA=45kcal/kg瘦体重（FFM）/天被认为是能量平衡。低EA通常发生在能量摄入降低和/或运动负荷增多的时期，这会导致身体自我调整，导致能量支出的减少、正常激素水平、代谢水平和功能特征的紊乱。饮食紊乱（DE）是一大部分低EA案例的原因基础，但是其他情形，例如由于训练比赛负荷管理不良而导致的体重/体脂快速降低，或在极端运动负荷下能量摄入追踪的管理不足，可能会在不出现心理叠加的情况下导致低EA。
尽管关于低EA的文献主要集中在对于女性运动员的研究，而也有文献报道低EA同样出现在男性运动员身上。尽管对于男性运动员低EA的流行病学研究较少，但是似乎在一些高风险运动项目中，低EA在男女运动员中均有发生：这些重量级敏感型项目中运动员的精瘦程度和/或体重对竞赛重量级分级需求、运动表现和外表非常重要。
尽管已经有关于EA的最优、可耐受和不安全级别的分类，但是在科学上仍有一些限定警告。第一、EA的降低和不同激素水平和骨质形成标志的扰乱之间的负重剂量效应关系存在不同的特征和阈值。因此在实施任何能量不平衡策略之前都需要考虑其代价。第二、我们已知在EA相对LBM/FFM的线性比例关系中，体型较小的运动员的静息代谢率是被低估的。最后，实验室条件下的研究结果可能并不能直接应用于个体运动员。许多对于女性运动员的研究均无法找到低EA的实地测定与能量守存的客观测量（例如，代谢激素和月经的紊乱）之间的清晰阈值或关联。在鲜活运动员群体中的其他因素之间的交互，例如心理学压力、天与天之间或每天的能量缺乏，或者膳食特征等，也可能改变低EA的结果。
图1 体育运动中的相对能量缺乏（RED-S）的健康后果超越了女子运动员三联征的简单范畴，并包含了一系列涉及男性和女性运动员的健康后果（心理学后果既可以在RED-S前发生也可以在RED-S后发生）。
男性运动员
尽管关于男性运动员中低EA患病率的研究少之又少，现有的研究中Vogt等人的研究表明男性自行车运动员有较为严重的EA减少，达到8kcal/kg/FFM/天，以及Müller等人报道世界级跳台滑雪运动员中较高的体重不足。尽管男性运动员发展成为膳食紊乱（DE）/进食障碍（EDs）的风险较低，现有的报道中高水平男性运动员发展成为DE/EDs患病风险最高的项目分别是自行车（50%）、重力相关运动项目（24%）和分设重量级的项目（18%）。尽管男性耐力跑运动员和非承重运动员（例如自行车）有时并无DE/EDs的症状，但是在这些运动员中通常存在较高的骨密度降低风险。低EA会改变男性运动员的内分泌功能并直接或间接地影响骨质健康。非白人（高加索人种）运动员
现有关于低EA的研究对象主要是高加索人种、欧洲或欧裔美国人的后裔。种族这一因素是否在RED-S的发病率和潜在病因学中扮演着某种角色至今至今存疑。种族因素是非运动员女性的三联征的显著独立影响因素。例如，非裔美国女性患进食障碍（ED）的风险比高加索女性（白人女性）低，在青少年运动员中也是如此。不同种族、运动员群体中月经失调的患病率是否存在不同至今仍然未知。在非运动员中，非裔美国女性的初潮比白人女性或者欧裔美国人来的显著更早。非运动员的非裔美国女性的骨密度显著比白人女性更高，骨质疏松和骨折风险也相应更低。在运动员中，对不同种族人群的骨密度差异目前所知尚少，低EA、饮食紊乱和激素、代谢失调人群中的数据尤其罕见。非裔美国新兵中应力性骨折案例显著少于白人新兵。基于一项多中心研究的预实验数据，非裔美国运动员和非裔黑人运动员对于低EA会表现出相似的症状，而白人运动员会表现出更高的饮食紊乱和月经失调风险，非裔黑人运动员的骨密度并没有优势。目前在已发表的科学研究中还没有关于拉美裔的数据，关于亚裔运动员的数据也非常有限。
残疾运动员
目前尚无关于残疾运动员低EA的数据。脊髓损伤的个体通常更容易出现骨质疏松，原因是缺乏骨骼的积极负荷。而目前尚无关于残疾运动员的EA或饮食紊乱数据，但是残疾人运动员的数据也不容忽视。残疾运动员的RED-S更应该被重视，因为可能存在潜在的合并症。由于运动效率较低，截肢运动员可能会面对额外的耗能挑战，并因此具有更高的且容易被忽略的能量缺乏风险。筛查和诊断
体育运动中的相对能量缺乏和饮食紊乱RED-S的筛查和诊断是具有挑战性的，因为其症候学可能较为轻微。因此在诊断和筛查时需要对有患病风险的运动员严加怀疑。早期探测对改善运动表现和预防长期健康后果是至关重要的。RED-S的筛查应该作为每年周期性健康检查（PHE）的一部分，并且当运动员出现饮食紊乱、体重下降、生长和发育异常、月经失调、经常受伤或者生病，运动表现下降和情绪波动时也应进行RED-S的筛查。尽管有不同的筛查方法可供选择，目前还没有筛查方法的效度得到验证，而且也没有公认的最高效筛查工具。此外，这些筛查工具通常将男性、残疾运动员排除在外，且无法将种族差异纳入筛查范围。由于低EA在RED-S的发展过程当中扮演着重要的角色，因此诊断应该将关注点放在鉴别当前存在的低EA及其原因上。不幸的是，目前还没有明确EA的标准指南。EA等于每日能量摄入（EI）减去相对瘦体重（FFM）的运动能量支出（EEE）：EA (kcal/kg FFM/day) = (EI (kcal/day)−EEE(kcal/day ))。公式中每一部分的精确测量需要专业的知识，并且总的来说这是不准确的。EI可以通过回顾法（回忆）或预测法（纸质或电子版的食谱）。EEE通常通过运动记录和相关运动/体力活动的能量支出表进行衡量，但是也可以通过现代运动科技设备（例如全球定位系统GPS、心率监控仪器或计功仪等等）进行额外数据的收集和补充。理想状态下EI和EEE都在一个相似的时间段内收集，并且能够反映日常的活动。瘦体重（FFM）可以通过一系列方法进行量化，包括双能量X射线吸光测定法（DXA）或者人体测量学方法等等。通过间接能量测定方法测量的静息代谢率可能能够在测量低EA的同时确认代谢是否受抑制。而其它非刻意的能量摄入（EI）和大训练/比赛量、强度之间的错位搭配以及不良的减重方式之间的相关基础性因素相对说较容易诊断。
简明运动员饮食失调问卷（BEDA-Q）是一个有效的筛查工具，在区分女性高水平运动员是否出现饮食紊乱上展现出了较好的结果。诊断饮食紊乱的金标准是饮食失调检查问卷（EDE-16）。
月经失调下丘脑闭经（FHA）是一项排除性诊断。不规律月经的评估应该包括初潮年龄及月经史的评估，月经规律性、药物使用状况、其他健康问题和家族月经史。体检应包括人体测量学评估、青春发育期阶段，饮食紊乱的标志和其他无月经的次要原因。骨盆检查可能能够查出怀孕或者低水平雌激素相关的阴道萎缩。实验室的血红蛋白、黄体生成素、促卵泡激素、催乳激素、雌二醇、T4、促甲状腺激素、怀孕和雄性激素水平也能够帮助提供信息更全面的测试可能会包括骨盆超声测试和子宫内膜采样以排除其它妇科病理学因素。
骨质健康对患有低EA、饮食紊乱、无月经超过6个月的运动员应采用DXA来测量骨密度。对青少年运动员来说DXA应包括全身测量（头部除外），并尤其注意腰椎的测量。由于负重项目运动员的骨密度应该比非运动员人群高5-15%，当这类运动员的骨密度Z计分<-1.0标准差时，应该对其加注意。在运动员群体中，低骨密度被定义为Z计分在-1.0到-2.0标准差之间，并伴随营养缺乏、雌激素过低、应力性骨折历史或其他骨折的次要临床风险因素。低于-2.0标准差被认为是骨质疏松并且有次要临床风险因素的存在。对于有风险、且被按照低骨密度进行治疗的成年运动员进行DXA扫面重新测定骨密度的时间间隔是至少12个月，青少年运动员是至少6个月。
翻译：黄展煜
编辑：Elena
投稿联系：微信号 stoneyangzi
未完待续
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原文链接：http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzU1MzY4OTM3NQ==&mid=2247485628&idx=2&sn=c1873b8241861479648d21bdae0650ff&chksm=fbee40cccc99c9dae50fc79822d5b5f97463229bc6c436ff4b8cd1025722ad0e0d7e1e1ec76b&scene=27#wechat_redirect
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