无法言说的痛：肾结石和膀胱结石

多数肾结石（80%）以钙为基质，磷酸钙最常见，草酸钙通常较少。其他不太常见的结石成分是尿酸、磷酸镁铵（鸟粪石）和胱氨酸结石。 

当构成结石成分的盐质在尿中浓度超出溶解和结晶平衡点时，结晶就会发生。虽然尿液中的某些化学物质可延迟结石的形成，但只要有一个结石形成的盐质核心，结晶就不可避免。因此，通过减少尿量，增加形成结石盐类物质的数量，减少结晶抑制药数量，可增加结石形成的倾向。 

晶体形成会导致结石生成的机制，目前仍未完全明确。然而，最近的证据表明，常规的草酸钙质结石产生于磷酸钙沉积，称为兰德尔斑块，其位于肾乳头状突起的顶端，其形成有利于晶体过度地生长。 

钙质结石和多种基因、环境和饮食危险因素相关。高尿钙水平是最常见的原因之一，可发生于骨吸收的增加、肠道超吸收钙或受损肾小管再吸收钙增加。高草酸尿水平也是常见的原因，无论是饮食或肠道吸收增加，都会增加尿草酸盐的饱和度，促进结石形成。 

尿柠檬酸盐水平的降低往往是特发性的，但在某些情况下会导致全身酸中毒或低钾血症，也增加了含钙结石形成的风险。因为柠檬酸钙是一种形成结石的重要抑制药。最后，高尿酸水平也促进草酸钙结石形成，和过多摄入相关动物性蛋白质有关，或使用了促进尿酸排泄的药物。继而导致尿酸生产过剩 / 分泌过剩（如Lesch-Nyhan 综合征）。 

不含钙结石与特定的代谢、遗传和感染性疾病相关。尿酸结石主要是产生在过于酸性尿液中尿酸盐的结晶。这些结石更常见于胰岛素抵抗和2 型糖尿病患者，其肾近端小管生产和排泄氨的能力受损，导致尿液中质子缓冲的不足。相反，磷酸镁铵（鸟粪石）结石好发于碱性尿液中鸟粪石和碳酸钙的沉淀。其主要发生于尿路感染的患者，多种细菌，如变形杆菌、假单胞菌、克雷伯菌和葡萄球菌可分解尿素，尿素的水解可产生高浓度的氨，以缓冲质子。而这些混有细菌的结石会导致慢性感染。最后，胱氨酸结石是由遗传性氨基酸运输紊乱所导致，其近曲小管重吸收二元氨基酸（胱氨酸、赖氨酸、鸟氨酸、精氨酸）的功能受损，导致尿中浓度高。因为胱氨酸是难溶于尿的，在尿液中相对较低的浓度即产生结晶和形成结石。

肾结石的形成

尿晶体形态

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肾结石的症状取决于它们的位置。通常，结石位于肾盏是无症状的。但是当这些结石分离并排出至狭窄的输尿管时，就会对机体造成影响。结石通常嵌顿在输尿管的最狭窄部位，其位于肾盂输尿管交界处、跨越髂血管处及输尿管膀胱连接处。 

输尿管结石首发症状通常是急性发作的剧烈腰痛。结石阻碍肾尿液排出，急剧增加肾盂压力，导致集合系统扩张和肾小囊的拉伸，产生疼痛。典型疼痛开始在侧腰部并向同侧腹股沟放射。其原因还不能完全解释。输尿管结石的疼痛通常是间歇性的，而不是持续性的。其他症状包括恶心、呕吐、肉眼血尿或镜下血尿。这一组症状称为肾绞痛。有时，结石的活动和梗阻及感染相关，最终造成肾盂肾炎和（或）脓毒症。在这种情况下，紧急解除梗阻，有利于缓解集合系统压力，以及有利于抗生素进入尿液。 

多数肾结石因为含钙，能通过腹部 X 线平片检测到。但是不含钙的结石，如纯尿酸结石，属于透 X 线结石。首选的影像学诊断方式是 CT扫描，其结石检测灵敏度为 98%。如果使用静脉造影剂，其可通过集合系统排泄至尿液，结石可被隐藏，因为结石和造影剂都是高密度成像。如果要判断一颗结石的成分，微观尿液分析可能有助于确定结石的组成，有时可看到特征性的结晶。 

肾结石的治疗取决于其大小、位置和相关症状。如果给予足够的时间，大部分进入输尿管的结石可自行排出。小结石和（或）位于远端输尿管的结石自行排出的可能性较大。结石排出的间隔时间不是固定的。间歇发作的疼痛多伴随结石的运动。一旦它们到达膀胱，大多数结石很容易排出，因为尿道腔要比输尿管腔大得多。 

某些药物，如钙通道阻滞药和α 受体拮抗药已证明可影响输尿管的收缩性和促进结石排出。因此，能增加自行排出的可能性，缩短排出时间，减少镇痛药物的使用。临床研究表明，当输尿管结石<1cm，尤其是结石位于输尿管远端时这些药物是有效的。 

当输尿管结石未排出或因太大而不能排出，或当疼痛剧烈患者难以忍受时，可行手术治疗。许多中等大小以下的结石可以通过非侵入性方法治疗，在透视或超声引导下利用冲击波聚焦击碎结石。可重复应用体外冲击波治疗结石碎片，有利于尿中结石碎片无痛性排出。另外，可使用输尿管镜清除结石，其通过尿道和膀胱到达输尿管结石处。然后，通过激光或其他装置插入输尿管镜的工作通道来碎石。 

对于较大和（或）复杂的结石，如鹿角形结石（占据全部或大部分集合系统），通过背部小切口建立大的经皮肾镜通道。结石可被粉碎后取出。 

在第一次肾结石确诊后的 5 ～ 10 年，有近 50% 的复发可能。然而，通过医学和饮食治疗，复发率可显著降低。 

预防的主要目的是纠正潜在的饮食或药物的风险因素。改变饮食结构可以降低含钙结石的风险，其包括增加液体摄入（保证每日产生尿液量>2L），限制盐分的摄入（可以减少尿钙排泄），适当限制动物蛋白的摄入，减少富含草酸食物的摄入（如坚果、巧克力、熟茶、深色绿叶蔬菜）。不主张对所有结石患者严格限制钙的摄入，但如果患者尿钙水平升高，适度减少钙的摄入量是推荐的。 

药物也可帮助预防结石形成。对于含钙结石患者，使用噻嗪类利尿药有助于减少尿钙排泄。尿酸结石患者，碱化剂，如柠檬酸钾可增加尿酸溶解。少数患者的尿液中尿酸水平升高，也可使用别嘌呤醇。 

最后，潜在形成结石的医学疾病也应治疗，如高钙血症可能与甲状旁腺功能亢进有关。 

肾结石影响的主要位置

原发性膀胱结石在膀胱内形成，有别于起源于肾的结石排入膀胱。虽然过去膀胱结石较为常见，但现在营养改善后已经大幅减少，因为饮食中磷的缺乏和过量氨的排泄可以促进结石的形成。然而，在发展中国家，膀胱结石仍然普遍。 

在发达国家，膀胱结石的形成通常与尿液潴留或尿中分解尿素的细菌感染有关（如奇异变形杆菌）。事实上，这些条件往往并存且尿液潴留易感染。膀胱结石通常是由磷酸钙、尿酸或鸟粪石组成。 

膀胱结石形成的最常见疾病是良性前列腺增生症（BPH）伴有膀胱排空不全。这类患者的治疗包括经尿道前列腺切除术和激光或气压弹道碎石。对于前列腺巨大的患者可能需要开放性前列腺切除术和膀胱取石。

与膀胱结石形成相关的另一种疾病是神经源性膀胱，主要发生在神经系统疾病，如脊髓损伤、多发性硬化症或脊柱裂，干扰正常排尿。神经源性膀胱患者需要长期留置导尿管，特别容易发生膀胱结石，因为他们的感染率增加与分解尿素的微生物有关。膀胱结石最常用的治疗是内镜碎石取石，很少进行开放手术。间歇导尿而不是长期留置导尿管、增加水化、弱酸化尿液（如乙酸膀胱冲洗）等方法可以降低结石形成的风险。由于菌尿本身是不可避免的，所以应减少抗生素的应用，而滥用抗生素可促进耐药性。

肾结石的表现

与肾结石患者比较，膀胱结石的症状通常不太明显。有些患者可能完全不知道其存在膀胱结石，而其他有些人可主诉存在尿急和尿频、盆腔疼痛或血尿。这些症状也通常与患者自身条件有关，如膀胱出口梗阻或膀胱感染，可导致结石的形成。