【临床研究】一次性输尿管软镜与可重复使用输尿管软镜治疗上尿路结石疗效的前瞻性多中心随机对照研究

来源：中华泌尿外科杂志公众订阅号

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作者：朱玮1 莫承强2 陈玢屾3 雷鸣1 孙红玲1 刘永达1 刘春晓3 吴荣佩2 曾国华1

作者单位：

1广州医科大学附属第一医院泌尿外科

2中山大学附属第一医院泌尿外科

3南方医科大学附属珠江医院泌尿外科

引用本刊：

朱玮，莫承强，陈玢屾，等. 一次性输尿管软镜与可重复使用输尿管软镜治疗上尿路结石疗效的前瞻性多中心随机对照研究[J].中华泌尿外科杂志，2020，41（4）：287-291. DOI：10.3760/cma.j.cn112330-20200302-00144.

摘要

目的

比较一次性电子输尿管软镜和可重复使用纤维输尿管软镜治疗上尿路结石的有效性和安全性。

方法

本研究采用前瞻性、多中心、单盲、随机对照的试验方法，2018年4—12月按1∶1的比例将符合入组条件的上尿路结石患者通过分层区组随机方法分为试验组和对照组。本研究纳入标准：①年龄18～60周岁，性别不限；②经彩色多普勒超声、X线和CT检查确诊最大径≤2 cm的单侧单发上尿路结石，或单侧肾多发结石且最大径之和≤2 cm；③术前无泌尿系感染或感染已经控制；④肝肾功能正常。排除标准：①患侧合并泌尿系畸形，如肾盂输尿管连接处梗阻、输尿管狭窄等；②肾盏憩室结石；③肾下盏结石同时肾下盏肾盂夹角＜30°；④合并肾功能不全；⑤妊娠或哺乳期；⑥心肺功能异常；⑦确诊为出血体质或处于高凝状态。试验组术中使用PU3022A一次性电子输尿管软镜行钬激光碎石，对照组使用Flex-X2可重复纤维输尿管软镜行钬激光碎石。比较两组的术中手术视频图像质量（以李克特量表为基础并结合临床实践工作制订图像质量评价量表，以此对术中影像资料进行评级，并计算每组图像质量优良率）、碎石成功率、围手术期并发症发生率等。

结果

本研究共纳入93例患者，其中90例完成试验（广州医科大学附属第一医院、中山大学附属第一医院、南方医科大学附属珠江医院各30例），试验组和对照组各45例。试验组与对照组基线资料比较，单发结石最大径差异有统计学意义[（11.6±5.0）mm与（8.7±3.0）mm，P=0.023]，男女比例（29/16与29/16，P=1.000）、年龄[（45.1±9.3）岁与（44.5±8.5）岁，P=0.583]、身高[（164.8±7.8）cm与（164.8±9.0）cm，P=0.978]、体重[（65.3±9.6）kg与（67.5±13.0）kg，P=0.359]、中重度积水比例[31.1%（14/45）与26.7%（12/45），P=0.816]、结石部位（上盏6例与3例，P=0.485；中盏7例与4例，P=0.334；下盏16例与17例，P=0.827；肾盂15例与11例，P=0.352；输尿管24例与25例，P=0.832）、合并高血压病（10例与12例，P=0.623）、合并糖尿病（4例与5例，P=0.725）差异均无统计学意义。手术效果方面，试验组术中手术视频图像质量优良率为100.0%（45/45），对照组图像质量优良率为15.6%（7/45），差异有明显统计学意义（P＜0.001）。试验组碎石成功率为68.9%（31/45），对照组碎石成功率为71.1%（32/45），组间比较差异无统计学意义（P=0.818）。两组患者在血红蛋白下降值[（3.91±9.71）g/L与（3.62±8.40）g/L，P=0.880]、术前血肌酐[（84.46±20.00）μmol/L与（83.52±24.58）μmol/L，P=0.451]、术后血肌酐[（92.38±25.38）μmol/L与（89.03±25.71）μmol/L，P=0.536]及术后并发症发生率[6.7%（3/45）与6.7%（3/45），P=1.000]方面差异无统计学意义。

结论

一次性电子输尿管软镜治疗上尿路结石安全、有效，其安全性和有效性与可重复使用纤维输尿管软镜相似。在手术图像质量方面，一次性电子输尿管软镜明显优于可重复使用纤维输尿管软镜。

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随着腔内技术迅猛发展和配套设备不断完善，输尿管软镜取石术日益凸显其微创、高效的特点，目前已成为治疗上尿路结石的主要手段之一[1-4]。然而，输尿管软镜仍然存在购置价格昂贵、器械易损坏、维修成本较高的问题[5]。此外，输尿管软镜消毒需要专门的设备以及专门人员和时间，一方面增加了成本，另一方面存在消毒失败导致交叉感染的风险。

为解决上述可重复使用输尿管软镜的问题，近来年陆续出现了一系列一次性输尿管软镜并在国内外广泛使用。初步应用结果显示一次性电子输尿管软镜术中视野清晰，且操作灵活，可达到与可重复输尿管软镜相似的手术效果[6]。然而其中多数研究仅为体外及动物实验结果，或单中心回顾性临床资料分析结果，证据等级较弱。因此，一次性输尿管软镜治疗上尿路结石的安全性和有效性仍需高等级证据支持。2018年4—12月本研究采用前瞻性临床随机、对照方法，选取中山大学附属第一医院、广州医科大学附属第一医院、南方医科大学附属珠江医院符合纳入标准的拟行输尿管软镜取石术的上尿路结石患者，以可重复使用纤维输尿管软镜作为对照，探讨一次性输尿管软镜治疗上尿路结石的有效性和安全性。

对象与方法

一、纳入标准和排除标准

本研究采用随机、单盲、阳性平行对照、多中心的设计。本研究通过3家医院的伦理审批：广州医科大学附属第一医院伦理审批号[2017]-器械-034-01，中山大学附属第一医院伦理审批号2017-033-01，南方医科大学附属珠江医院伦理审批号2017-MNWK-004。本研究临床研究注册号：ChiCTR1800015841。本研究使用的一次性输尿管软镜（型号：PU3022A）已进行医疗器械临床试验备案（粤械临备20170459）。

纳入标准：①年龄18～60周岁，性别不限；②经彩色多普勒超声、X线和CT检查确诊为最大径≤2 cm的单侧单发上尿路结石，或单侧肾多发结石且最大径之和≤2 cm；③术前无泌尿系感染或感染已经控制；④肝肾功能正常；⑤自愿参加试验并签署书面知情同意书。

排除标准：①患侧合并泌尿系畸形，如肾盂输尿管连接处梗阻、输尿管狭窄等；②肾盏憩室结石；③肾下盏结石且静脉尿路造影检查测量肾下盏肾盂夹角＜30°；④合并肾功能不全；⑤妊娠或哺乳期；⑥心肺功能异常；⑦确诊为出血体质或处于高凝状态。

二、研究方法

1.样本量计算：本研究采用优效性设计。根据预试验结果，试验组（PU3022A一次性电子输尿管镜，珠海 PUSEN公司）的图像清晰度优良率为100%，对照组（Flex-X2可重复使用纤维输尿管软镜，德国 STORZ公司）的图像清晰度优良率为80%。优效界值为0。Ⅰ类错误概率α取单侧0.025，把握度（1-β）为80%。试验组与对照组样本量分配比为1∶1。据此计算，合并优良率为90%。根据样本量计算公式得出每组样本量为35例。考虑20%脱失率，并便于3个中心平均分配受试者数量，试验组和对照组样本量分别为45例，总样本量为90例。每个中心各30例，试验组和对照组各15例。

2.随机化方法及其实施：本研究采用分层区组随机化，在每家医院进行区组随机化。通过SAS 9.4统计软件采用区组随机化方法生产随机编码，按1∶1随机分为试验组和对照组。各医院按受试者入组顺序，根据计算机产生的随机编号予受试者进行相应的手术。

3.盲法及设盲措施：本研究采用单盲法，即受试者的分组情况对受试者设盲，对研究人员不设盲。但在评价手术视频图像质量时，受试者分组情况对评价者设盲。

4.试验分组：试验组使用PU3022A一次性电子输尿管软镜进行钬激光碎石，对照组使用Flex-X2可重复纤维输尿管软镜进行钬激光碎石。比较两组的术中手术视频图像质量、碎石成功率、围手术期并发症发生率等。

5.手术方法：符合入组标准的受试者完善围手术期准备后，于术前1 d进行随机分组。每家医院均由同一名副主任医师专业职称以上的泌尿外科医生对两组患者进行手术，对整个手术过程进行录像以便术后评估术中内镜下图像优良率。手术均采用全麻，患者取截石位。在导丝引导下置入输尿管软镜，并沿导丝进入肾盂，随后置入F12/14输尿管软镜鞘，使用200 μm钬激光光纤碎石，尽可能将结石粉末化，较大结石则使用套石篮取出，碎石完毕后留置F5双J管1根。

6.评估指标：本研究首要评估指标为术中图像质量优良率。以李克特量表[7]为基础并结合临床实践工作制订图像质量评价量表，以此对术中影像资料进行评级，并计算每组图像质量优良率。具体方法为：手术中当输尿管软镜进入输尿管扩张鞘时，即开启视频录制功能，对手术中结石寻找和钬激光碎石过程进行视频记录，手术结束后拷贝出视频资料，视频资料编号与受试者试验编号相同。将3家医院的视频资料汇总后，通过统一型号的iPad进行播放，由3名未参与本临床研究的泌尿外科医生（中级职称以上）按照图像质量评价量表进行分级，受试者分组情况对评价者设盲。术中影像的评估点为软镜进入到输尿管或肾脏后观察到目标结石形态的最清晰的视野。由于评级标准受评价者一定程度的主观影响，两人以上的评级一致则直接定为该视频的分级；如3位评价者的评级结果不一致，则引入第4位评价者进行评级，最终以两个评级一致的结果为准。最后分别计算试验组和对照组的图像质量优良率。图像质量优良率=评级为优秀和良好的视频数量/视频总数。

本研究次要评估指标为碎石成功率。以术后第1天复查腹部X线片（KUB）评估碎石效果及双J管位置，以KUB检查提示无最大径＞4 mm的残留结石定义为碎石成功。围手术期并发症发生率采用Clavien系统[8]进行分级。术后1周电话随访患者术后并发症及不良事件发生情况。

三、统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件处理数据。计量资料采用Mean±SD表示，两组间比较采用t检验或Wilcoxon秩和检验。计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、一般资料

本研究共纳入93例，其中2例由于术中发现输尿管狭窄未能进一步行输尿管软镜手术治疗；1例术前临时决定退出研究，转为常规治疗。最终90例完成试验，试验组和对照组各45例。

试验组和对照组的术前一般资料见表1，两组在性别、年龄、身高、体重、肾积水情况、结石部位及既往史方面差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组单发结石最大径与对照组比较差异有统计学意义（P=0.023）。

二、疗效比较

试验组和对照组术中图像见图1。试验组和对照组术中手术视频图像质量优良率分别为100.0%（45/45）和15.6%（7/45），差异有明显统计学意义（P＜0.001）。试验组和对照组碎石成功率分别为68.9%（31/45）和71.1%（32/45），差异无统计学意义（P=0.818）。试验组和对照组在血红蛋白下降值[（3.91±9.71）g/L与（3.62±8.40）g/L，P=0.880]、术前血肌酐[（84.46±20.00）μmol/L与（83.52±24.58）μmol/L，P=0.451]、术后血肌酐[（92.38±25.38）μmol/L与（89.03±25.71）μmol/L，P=0.536]方面差异无统计学意义。试验组术后发生肉眼血尿（Ⅰ级）2例，泌尿系感染（Ⅱ级）1例；对照组发生肉眼血尿（Ⅰ级）1例，泌尿系感染（Ⅱ级）2例，两组术后并发症发生率（均为6.7%，3/45）比较差异无统计学意义（P＞0.05），经保守治疗后均痊愈。

讨论

本研究结果表明，一次性电子输尿管软镜的术中成像质量优于可重复使用纤维输尿管软镜，两者手术安全性及有效性相似，一次性电子输尿管软镜治疗中等大小的上尿路结石是安全可行的。

输尿管软镜碎石取石术因其经人体自然腔道进入肾脏集合系统，相比经皮肾镜取石术创伤更小，更加安全，且碎石效果较好，目前已成为治疗＜2 cm上尿路结石的首选方案之一[9]。然而，可重复使用输尿管软镜设备价格昂贵、易损坏、维修费用高，在一定程度上限制了该项技术在我国一些医院的开展，尤其是在患者数量不多的基层医院。输尿管软镜消毒往往需要专门的设备以及专门人员和时间，不仅增加了手术成本，也存在消毒失败导致交叉感染的风险。此外，不恰当的消毒方式容易对输尿管软镜设备造成进一步损坏。

考虑可重复输尿管软镜上述的局限性，一次性输尿管软镜在此基础上应运而生。一次性输尿管软镜在功能上类似于可重复使用输尿管软镜，同样具备微创、安全和有效碎石的特点[10]。同时因其为一次性使用，无需后续的维护，在消毒、保存方面可省去大量的人力物力。因此，相比可重复使用的传统输尿管软镜，一次性输尿管软镜使用更方便，也减少了因输尿管软镜消毒不彻底而导致的交叉感染风险。研究结果表明，与可重复使用输尿管软镜相比，一次性输尿管软镜可明显降低手术成本，尤其适用于病例数相对较少的医院[11-12]。Martin等[13]的研究结果表明，一次性输尿管软镜和可重复使用输尿管软镜在第99例手术时达到财富盈亏平衡点。即如果医院1年的输尿管软镜手术量超过99例，使用重复使用输尿管软镜更为经济，相反，如果输尿管软镜年手术量＜70台，一次性使用输尿管软镜则为更好的选择。由于可重复使用输尿管软镜易损坏、维修费用较高，一次性输尿管软镜更适合初学者，有助于泌尿外科医生积累相应的手术经验。另外，一次性输尿管软镜尤其适用于一些存在软镜损坏高危因素的患者，如肾下盏结石及多发性结石。

本研究试验组选用的一次性电子输尿管软镜为PU3022A，该设备为国内第一款通过美国食品和药品监督管理局许可的一次性电子输尿管软镜。目前该设备已在世界范围内多个中心使用，其临床安全性及有效性已得到初步证实[10-11]。Kam等[12]比较了一次性电子输尿管软镜和可重复使用电子输尿管软镜治疗上尿路结石的疗效，结果表明两者在视野性能及操控性方面无明显差异，临床预后也没有区别。本研究对照组采用Flex-X2输尿管纤维软镜，该镜因在价格及操作方面具有一定优势，同时可取得较好的手术效果，在国内外得到临床泌尿外科医生的普遍认可和使用[14-15]。PU3022A和Flex-X2的镜体大小分别为F9.5和F8.5，镜身长度分别为65 cm和67 cm，工作通道大小均为F3.6，弯曲角度均为270°（双向），两种输尿管软镜的参数相似。而电子输尿管镜不再以光纤传像，而是通过光敏集成电路摄像系统，因此影像质量好，光亮度强，同时图像较大，可以观察更为细小的病变。本研究结果显示相比可重复使用输尿管纤维软镜，一次性电子输尿管软镜在术中成像质量方面有着明显的优势。

本研究存在一定的局限性。其一，由于研究中使用的一次性电子输尿管软镜在我国尚未有具体的收费标准，因此未能详细地分析两种输尿管软镜在手术经济效益上的优劣。其二，由于本研究随访时间较短，未能进一步分析手术远期结果，包括术后3个月的结石清除率及远期并发症（如输尿管狭窄）。

综上所述，一次性电子输尿管软镜在手术图像质量方面明显优于可重复使用纤维输尿管软镜，两者的手术有效性及安全性无明显区别。考虑可重复使用输尿管软镜设备较为昂贵、消毒程序繁琐以及易损坏等缺点，一次性输尿管软镜的出现有望解决上述问题，值得在临床上进一步研究。

参考文献（略）

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