脑卒中急性期，床头抬高的利与弊

来源：中卫护研院

        脑卒中（stroke）为脑血管疾病的主要临床类型，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，以突然发病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺损为共同临床特征,为一组器质性脑损伤导致的脑血管疾病[1]。

      治疗体位作为一种非创伤性的物理辅助治疗手段，在临床上普遍应用，常见的治疗体位有平卧位、侧卧位和头高位。近年来，关于急性脑卒中患者是否应该抬高床头意见不一，本文将重点阐述急性脑卒中患者床头抬高的利与弊，以期为临床护理工作提供依据。

一、对颅内压及脑灌注压的影响

      中国脑出血诊治指南（2019）指出，颅内出血患者颅内压的高变异性与其不良预后相关，脑出血患者早期的颅内压控制在合适的水平，可以改善患者的功能预后。指南推荐：颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征（Ⅰ级推荐，C级证据）。内科护理学第五版教材指出，脑出血急性期，床头抬高15-30°，减轻脑水肿。对于蛛网膜下腔出血病人，应绝对卧床4-6周，抬高床头15-20°，预防再出血。       相关研究发现随着床头角度的增加，脑灌注压有下降趋势[2,3]。鲁国等[4]在其研究中表示对于急性脑梗死病人，床头抬高可能会加重梗死症状，而平卧位是改善缺血区脑血流灌注的一种简单方法。

二、对动脉血氧饱和度的影响

      陈训婷[5]等的研究发现：当患者处于床头抬高30°的卧位时，体位改变，腹腔脏器下移，膈肌下移，对胸腔扩张的限制性因素减小，潮气量增加，更有利于气血交换。

三、对误吸的影响

       误吸是指进食到口、咽部的食物或反流的胃内容物不能及时咽下或吐出而误入气管内，刺激呼吸道，引起呛咳、气喘甚至窒息。误吸是脑卒中患者发生肺部感染的重要因素之一，而体位不当是误吸的主要因素［6］。有研究证实患者仰卧位的时间越长，误吸的发生率越高，采取抬高床头30°～45°可以减少误吸的发生［7］。张洁[8]认为在鼻饲过程中，提高床头30°～40°或半卧位，严防吸入性肺炎发生。半卧位是减少反流的最佳体位，可借重力作用，加速胃的排空，减少胃内容物从扩张的胃向食管反流。鼻饲后保持该体位30min，利于食物消化，防止因体位过低食物逆流发生误吸。

四、对坠积性肺炎的影响

      坠积性肺炎的发生主要是由于发生脑外伤、昏迷、脑中风等疾病，患者长期卧床引起的呼吸道并发症。长期卧床容易导致患者肺纤毛的运动功能下降，从而减弱咳嗽反射，使呼吸道的分泌物清除困难，从而导致坠积性肺炎的发生与发展。由于长期卧床，患者的吞咽功能、呼吸功能均受到一定的限制，导致气管内的分泌物不能及时有效的排出，并且由于长期卧床的患者的体位均取仰卧位，此时带有细菌的鼻腔、口腔分泌物由于重力作用下很容易流入无菌的下呼吸道，从而导致患者的细支气管发生阻塞，导致肺小叶不张的发生，患者机体在应激状态下非常容易诱发坠积性肺炎[9]。此外，长期卧床的患者由于长时间处于仰卧位，肺部背侧的血液循环出现障碍，可发生肺泡内渗出物增多、水肿、瘀血等现象，如果长时间的喂养不当，很容易导致营养不良的发生，甚至发生低蛋白血症，导致胸腔积液的出现，进而并发坠积性肺炎。欧阳曾婷[10]的一项研究表明：进食时及进食后1h患者取半卧位，头位抬高 20°~30°,能有效减少坠积性肺炎的发生，缩短患者的住院时间。

五、对压疮的影响

      压疮是危重病人常见的并发症之一。压疮相关研究认为，床头抬高角度越大、时间越长，骶尾部压力和剪切力越大，压疮发生率越高[11]。国际预防压疮指南建议：如无特殊禁忌，病人床头抬高需≤30°、持续时间≤0.5 h［12］。当然，减小压疮风险不能仅靠降低床头角度，合理使用防压疮工具，如气垫床、减压贴等，才是预防压疮的关键。

    床头抬高的临床意义已被多项研究证实，但由于实际工作中，患者的情况往往是复杂多变的，这就需要我们医护人员结合患者的自身特征和疾病状态，权衡利弊，综合考虑安全性与舒适度等多种因素，为病人选择安全、有效的体位。同时，为患者选择最佳护理体位的过程也有助于培养护理人员临床思辨能力，提高临床护理质量。

延安大学咸阳医院 

(高佩佩 吕玉华)

 

参考文献：

[1] 贾建平，陈生弟.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2018.

[2] 张晓梅,姬仲,吴永明,等.体位对神经内科危重症患者颅内压脑灌注压的影响[J].护理学报,2012，19(17):51-54.

[3] OLAVARRÍAV V, ARIMA H, ANDERSON C S, et al. Head position and cerebral blood flowvelocity in acute ischemic stroke:a systematic review andmeta-analysis[J].Cerebrovascular Diseases, 2014,37(6):401-408.

[4] 鲁国,李烁,闫福岭. 急性脑梗死治疗体位的研究进展[J]. 中华神经医学杂志,2018,17(5):537-540.

[5] 陈训婷.无机械通气状态下床头抬高30°时不同卧位CVP值的关系[J]. 中现代养生,2018,(12):54-55.

[6] 张绍敏,姜洁,张俊丽,等.运用循证思维探讨吸人性肺炎病人的吸痰策［J].国外医学：护理学分册，2005，24（２）:93．

[7] 程艳爽，王建荣．鼻饲病人易发误吸的原因及预防研究进展［J].中华护理杂志,2004，39（８）:618-620．

[8] 张洁．神经内科重病人体位护理特点及管理趋势[J].中国伤残医学，2013，21(7):403-404．

[9] 何书丽.脑卒中并发坠积性肺炎的护理干预及疗效观察[J].中医临床研究，2014，06:146-148.

[10]欧阳曾婷.体位护理对脑外伤患者预防坠积性肺炎的疗效分析[J].内蒙古中医药,2016(3):148-149.

[11]LACHENBRUCH C, TZEN Y T, BRIENZA D, et al. Relative contribution shear stress,and temperature on is pressure chemicinduced, skin-reactive hyperemia inhealthy volunteers: a repeated measures laboratory study[J]. Ostomy WoundManage, 2015,61(2):16-25.

[12] 徐萍,唐冰,翟怀香,等 . 床头抬高角度对机械通气重症患者呼吸机

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