让专家共识成为大家的共识——《Ⅲ期非小细胞肺癌多学科诊疗专家共识 （2019版）》即将发布

来源：中国抗癌协会肺癌专业委员会

整理：肿瘤资讯来源：肿瘤资讯

Ⅲ期非小细胞肺癌（NSCLC）一直是临床诊疗的难题。如何改善这类患者的生存极具挑战。如今已经进入免疫治疗时代，日新月异的治疗进展使得诊疗观点已经发生了巨大的转变。2019年11月29日，专家们齐聚一堂召开了2019世界肺癌大会中国区会后会。与会期间，上海市胸科医院的陆舜教授、福建省肿瘤医院黄诚教授、东部战区总医院宋勇教授以及中南大学湘雅医院李敏教授共同参与启动了《Ⅲ期非小细胞肺癌多学科诊疗专家共识 （2019版）》发布会。会后，【肿瘤资讯】特邀陆舜教授、黄诚教授和宋勇教授，对Ⅲ期NSCLC的诊疗现状及共识修订的历程，进行了简单的分享，我们一起来看报道。

初冬季节，专家们济济一堂，召开了《Ⅲ期非小细胞肺癌多学科诊疗专家共识 （2019版）》发布会。肺癌是我国发病率和死亡率最高的肿瘤，在肺癌的病理类型中，NSCLC占80%～85%，其中约30%的NSCLC患者在就诊时已达到Ⅲ期，大多失去最佳手术治疗时机。Ⅲ期NSCLC具有高度异质性，在临床诊疗方案的选择方面具有复杂性，因此本共识旨在为中国临床医师对NSCLC的临床实践提供指导，规范Ⅲ期NSCLC诊疗，采取根治性同步放化疗后进行免疫巩固的手段，以治愈为目标，从而帮助更多的肺癌患者。

               陆舜主任医师、博士生导师、教授

上海交通大学附属胸科医院肿瘤科（上海市肺部肿瘤临床医学中心）主任
国际肺癌研究会官方杂志Journal of Thoracic Oncology副主编
The Oncologist杂志编委
国务院特殊津贴获得者
国家重点项目首席专家
中国抗癌协会肺癌专业委员会主任委员
希斯科基金会副理事长
中国医药生物技术协会精准医疗分会副主任委员
中国医师协会临床精疗医学专业委员会委员
中国抗癌协会姑息治疗委员会委员
上海市医学会肿瘤学会主任委员
上海市医师协会肿瘤科分会副会长，肿瘤内科规培组长
上海市医学会理事
上海市抗癌协会理事
上海市领军人才
上海市优秀学术带头人

               黄诚二级主任医师、教授

福建省肿瘤医院首席专家
福建医科大学肿瘤内科教研室主任
福建省肿瘤化疗质量控制中心主任
中国抗癌协会第三、四、五届肺癌专业委员会常务委员
中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会副主任委员
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会常务委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）常务理事
CSCO小细胞肺癌专家委员会副主任委员
CSCO中国肿瘤驱动基因分析联盟常务委员
CSCO血管靶向治疗专家委员会委员及生物标志物专家委员会委员
CSWOG肺癌专业委员会主任委员
吴阶平基金会肺癌多学科专业委员会副主任委员
中国药学会肿瘤药物专业委员会委员
福建省抗癌协会常务理事
福建省抗癌协会肺癌专业委员会主任委员
福建省抗癌协会肿瘤内科专业委员会主任委员 

               宋勇教授

东部战区总医院呼吸与危重症医学科主任
肺癌中心主任
南京大学呼吸病学研究所所长
专业技术三级
中央军委保健委员会会诊专家
南京大学、南方医科大学、第二军医大学、南京医科大学博士研究生导师
解放军医学会呼吸内科专业委员会副主任委员
中华医学会呼吸分会全国委员（中华医学会呼吸分会肺癌学组委员）
江苏省医学会呼吸病分会副主任委员兼肺癌学组组长
南京医学会呼吸分会主任委员  
中国临床肿瘤协会（CSCO）理事、中国抗癌协会肺癌专业委员会常委
《Translational Lung Cancer Research》杂志（PubMed、SCI收录)主编
《中华医学杂志》编委
《医学研究生学报》副主编等国内外学术期刊编委等

《Ⅲ期非小细胞肺癌多学科诊疗专家共识 （2019版）》的修订——及时且有必要

陆舜教授：早在2002年，由广东省人民医院吴一龙教授牵头，中国抗癌协会肺癌专业委员会制定了Ⅲ期NSCLC的专家共识。从2002年到2019年，这17年间不论是肿瘤内科抑或是放疗、手术等治疗领域都发生了很大的变化，尤其是免疫治疗的问世使得部分患者的治疗发生了根本性的改变。鉴于此，中国抗癌协会肺癌专业委员会与中华肿瘤学会肺癌医学组一起更新了该共识。Ⅲ期NSCLC患者的病情相对复杂，包括了ⅢA期～ⅢC期，ⅢA期基本上为可手术的患者，ⅢC期基本上为不可手术的患者，而ⅢB期为潜在可手术的患者。针对ⅢB期患者，就需要多学科的专家对患者可否手术、治疗顺序先后、联合治疗方案等进行讨论。基于Ⅲ期NSCLC的复杂性，在进行共识修订时，42位专家经过了2轮网上和线下的投票、讨论，最终由10位专家总结成文，总历程达到10个月，期待这些努力能为我国的肺癌临床工作带来帮助。

黄诚教授：Ⅲ期NSCLC的治疗争议相对较大，随着肿瘤临床研究的进展，有必要对Ⅲ期NSCLC诊疗共识进行更新。在Ⅲ期NSCLC的治疗中，最重要的是多学科如何参与诊疗过程。针对Ⅲ期NSCLC，近两年的免疫治疗研究如火如荼，特别是PACIFIC研究显示，对于Ⅲ期NSCLC而言，在标准化疗后再进行免疫治疗可以不断提高疗效。因此，在免疫治疗及多学科研究快速进展的今天，有必要及时地对Ⅲ期NSCLC诊疗共识进行更新。

宋勇教授：在这17年间，Ⅲ期NSCLC的诊疗发生了巨大变化，如今对其进行更新，可谓恰逢其时，甚至应该更早一些更新。严格意义上讲，Ⅲ期NSCLC并非是一种疾病，而是异质性非常强的一组疾病，因此，对其诊疗应该规范。在诊疗时经常提及的多学科诊疗模式（MDT）,其重点探索方向应着眼于Ⅲ期NSCLC，在专家共识和高级别证据、指南的指引下，Ⅲ期NSCLC的治疗才能更科学，患者的生存才能得到更好的改善。

Ⅲ期NSCLC的免疫维持治疗——未来可期

宋勇教授：随着PACIFIC研究近两年不断的数据更新和发表，使得我们对该研究有了进一步的认识和了解。该研究最突出的优点是直面临床，从临床需求出发。众所周知，对于Ⅲ期不可切除的NSCLC，其诊疗颇具难度。在这些年所发表的研究中，不论是在同步放化疗之前给予诱导化疗，还是在放疗剂量上进行调整，抑或是同步放化疗后用化疗予以巩固，这些努力和尝试均遭遇失败。因此截至目前，Ⅲ期不可切除的NSCLC的标准治疗仍旧是同步放化疗，然而在这种治疗模式下，患者的生存非常有限。此时，免疫治疗时代来临，PACIFIC研究于是从改善标准治疗和患者生存的临床需求出发，增加了免疫巩固治疗，可以说该研究是类似真实世界的临床研究，其结果令人兴奋。在无进展生存（PFS）上，研究组达到17.2个月，对照组仅有5.6个月（HR，0.51；95%CI，0.41～0.63）。尽管其总生存时间（OS）尚未到达研究终点，不过对照组的OS已达到29.1个月（HR，0.69；95%CI，0.55～0.86），所以，相信研究组的OS到达研究终点时能够超过30个月。该研究结果让人们注意到了免疫治疗所带来的长拖尾效应，在该研究中，durvalumab的维持治疗使得患者的3年OS率达到了57%，这是非常令人惊艳的数据，相信5年OS率也将明显增加。我们有理由相信，PACIFIC研究中durvalumab的巩固治疗将给患者带来更好的生存获益和生活质量。

黄诚教授：在现有的诊疗框架下，对于晚期NSCLC，基本按驱动基因的情况划分为阳性和阴性两类进行治疗。然而，针对局部晚期NSCLC患者，即使进行划分，其治疗进展依旧缓慢。针对这类患者依旧是进行传统的序贯放化疗或者同步放化疗呢？然而，在PACIFIC研究问世后，免疫维持治疗为局部晚期NSCLC的治疗带来了曙光。因此，PACIFIC研究可谓是里程碑式的研究进展，值得大家关注。

陆舜教授：如今，对于Ⅲ期NSCLC的诊疗，不论美国国立综合癌症网络（NCCN）指南，还是中国临床肿瘤学会（CSCO）指南，都是非常原则性的诊疗框架。同步放化疗在过去20年并未给Ⅲ期NSCLC患者带来很大的获益。然而在PACIFIC研究中，患者的3年OS率达到了57%，意味着患者的中位生存超过了3年，这是Ⅲ期NSCLC患者即使进行手术也未必能取得的疗效。所以，这部分患者应该选择免疫维持治疗。该研究还提示我们应该规范包括呼吸科、肿瘤内科、放疗科和胸外科在内的多学科诊疗，让大家在诊疗中形成共识。此外，Ⅲ期NSCLC的诊断和分期也得到了细化，过去是根据CT进行分期，现在是基于病理或组织学的分期。因此，整个共识的修订包含从诊断到治疗以及随访，将提供给临床医生一个完整的、可操作的解决方案。

Ⅲ期NSCLC诊疗的未来——多学科参与、逐步完善、提高共识知晓度

黄诚教授：根据最新的分期，我们把局部晚期NSCLC分为ⅢA期、ⅢB期和ⅢC期。在分期的过程中，难度较大的是ⅢA期患者，判定该类患者能否进行手术治疗非常重要。因此，对于ⅢA期NSCLC患者又分为4个亚型，尽管这4个亚型已经有非常明确的分期标准，但在临床实践中仍然存在着需要多学科参与解决的问题。因此，对多学科诊疗进行规范显得尤为重要。在诊断上，要联合呼吸科、介入科、影像科，需要多学科共同读片、共同诊断或对有争议的问题进行讨论达成共识，形成多学科认可的明确诊断，把分期划分得更明确。在明确诊断之后，针对性的治疗就会相对容易。多学科参与诊疗时要为了患者的利益最大化而着想，使患者的疗效达到最大化。 

宋勇教授：对于提高本共识的应用范围和知晓度，我有两个建议：第一个建议是在不同层面进行宣讲，共识的发表是第一步，若要提高其知晓度和临床可操作性，就需要在不同层面对医生进行宣讲和讨论，希望将来随着循证医学证据越来越多，可以把共识变成指南，这样就更有利于发挥其效益；第二个建议是在实战层面，不论是线上或线下，应该经常举办Ⅲ期NSCLC的多学科讨论会，以期在共识的基础上规范大家的诊疗行为，最后使专家的共识变成大家的共识。

陆舜教授：我认同两位专家的观点，共识的知晓度非常重要，未来将会进行更多继续教育的宣传。另一个更重要的问题是，专家共识在临床实践中需要有基层医生的反馈。我国是幅员辽阔的国家，医疗水平并不一致，尤其现在国家提倡“大病不出县”，那么共识中哪些要求是县级医院能做到的，而哪些要求还需结合地区的经济状况和医疗水平，未来我们将重视倾听基层医生的定期反馈来对共识进行更新。共识是现有研究及诊疗水平的体现，我们需要依托共识开展更多的临床研究，特别是基于中国人群而开展的临床研究，例如对于EGFR突变阳性Ⅲ期患者的治疗，目前EGFR TKI的地位并不明确，我们不能依赖国外数据，而应得出中国自己的数据，从而把共识变成指南，把专家共识变成大家共识。在这个过程中，需要各位医生和协会的努力，也需要企业的支持。此外，我们还需要倾听患者的声音，即患者能不能承受这些治疗或者费用。在未来修订共识时，我们会对这些问题进行逐步完善，使得共识能够真正得惠及中国患者。

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