抗病毒药物联用不应超3种! 危重新冠肺炎救治共识：不建议常规使用糖皮质激素

来源：中国循环杂志

研究显示，危重型新冠肺炎患者28天死亡率高达61.5%，如何让更多的重型和危重型患者“熬过”这一关？

2月22日，中国研究型医院学会危重医学专业委员会及该学会专委会青年委员会组织一线专家，通过对疫情较重地区重型和危重型患者诊治措施进行分析，发布了《重型和危重型新型冠状病毒肺炎诊断和治疗专家共识》。

1. 确诊新冠肺炎并符合下列任何一条，为重型新冠肺炎：

①呼吸窘迫，呼吸频率（RR）≥30次/min； 

②静息状态下，指脉氧饱和度≤93%； 

③氧合指数（PaO2/FiO2）<300 mmHg，海拔超过1000 m地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2×〔大气压（mmHg/760）〕； 

④肺部影像学显示24~48 h内病灶明显进展≥50%者； 

⑤持续高热（>38.5 ℃）5 d以上；

⑥年龄≥65岁，或年龄≥50岁且中性粒细胞与淋巴细胞比值≥ 3.13；

⑦有严重慢性基础疾病：高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、结构性肺病、肺心病及免疫抑制。 

危重型：符合下列任何一条：

①出现呼吸衰竭，且需要机械通气； 

②出现休克；

③合并其他器官功能衰竭需收入ICU治疗。 

2. 不建议使用神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦、帕拉米韦、扎那米韦等）和更昔洛韦、利巴韦林等药物。

 建议：可尝试口服洛匹那韦/利托那韦（每粒200 mg/50 mg，每次2粒，每日2次，疗程不超过10 d）；亦可静脉滴注利巴韦林500 mg/次，每日2~3次，疗程不超过10 d（建议与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用）； 

或考虑雾化吸入α-干扰素（成人每次5×106 U或相当剂量，加入灭菌注射用水2 mL，每日2次），疗程5~7 d，注意气道不良反应；

或口服磷酸氯喹（成人500 mg，每日2次，疗程不超过10 d）；或口服阿比多尔（成人200 mg，每日3次，疗程不超过10 d）。

抗病毒治疗可联合应用，但不应该超过3种，出现不可耐受的毒副作用时应及时停止使用相关药物。

3.不建议常规给予全身性糖皮质激素治疗重型和危重型新冠肺炎。 

建议对病情进展迅速合并中重度ARDS的患者（PaO2/FiO2<200 mmHg），可尽早给予甲泼尼龙0.5~2.0 mg/（kg·d），疗程3~5 d。对合并高血压、糖尿病、3个月内有消化道出血、免疫抑制等基础疾病患者，慎用。

4.不建议常规预防性应用抗菌药物，尤其是联合应用广谱抗菌药物。 

5.呼吸支持治疗：

建议重型或危重型新冠肺炎患者立即开始氧疗。 

对于RR≥30次/min和（或）呼吸空气情况下血氧饱和度≤93%的新冠肺炎患者应立即开始5 L/min的初始氧疗。 

严重急性低氧性呼吸衰竭和轻-中度ARDS患者（150 mmHg<PaO2/FiO2≤300 mmHg），首选高流量鼻导管吸氧（HFNO），次选无创通气（NIV）治疗，使用HFNO或NIV治疗期间应由具备熟练气管插管技能的医护人员密切监测病情变化。 

在中-重度ARDS（PaO2/FiO2≤150 mmHg）或HFNO和NIV治疗失败患者中首选有创机械通气。 

6.ECMO支持：如经标准ARDS机械通气治疗（包括俯卧位及使用肌松剂）后仍存在以下情况之一可考虑启动ECMO：PaO2/FiO2<100 mmHg，或气道平台压>35 cmH2O，或PaCO2>50 mmHg且pH<7.25。 

7.循环支持治疗：建议对无组织灌注不足的ARDS患者进行保守性液体治疗；建议感染性休克诊断标准参照Sepsis-3诊断标准；对低血压或乳酸≥4 mmol/L的感染性休克患者在1 h内快速补充等渗晶体液；

 在充分液体复苏的同时加用血管活性药，目标平均动脉压≥65 mmHg。血管活性药物治疗首选去甲肾上腺素，可联合肾上腺素/血管加压素/多巴酚丁胺以达到目标血压。 

8.肾脏支持治疗：对有过度炎症反应的危重患者，应尽早考虑使用血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等体外血液净化技术。 

9.肝脏支持治疗：建议肝衰竭患者行人工肝支持治疗。 

10.心脏保护治疗：如合并急性心肌损伤可用营养心肌药物；警惕急性暴发性心肌炎的发生；肌钙蛋白I/T升高的患者需要密切监护，每日复查；警惕药物治疗相关性心脏损害，比如阿比多尔若和阿奇霉素、喹诺酮类等抗菌药物联用，可能增加心力衰竭的发生率。 

11.营养支持治疗：尽早启动肠内营养，即使在俯卧位通气或ECMO期间；不建议早期单独使用肠外营养或补充性肠外营养联合肠内营养；尽早给予肠道微生态治疗，维持肠道系统正常功能，减少继发细菌感染。

 12.建议将含有新冠病毒抗体者恢复期血浆用于病情进展较快、重型和危重型患者；如使用恢复期血浆，应检测血浆中保护性抗体滴度水平。 

13.对于淋巴细胞计数降低、细胞免疫功能低下的患者可考虑使用胸腺肽α1治疗。丙种球蛋白治疗证据不足，危重患者可酌情使用。 

14.注意预防呼吸机相关性肺炎、深静脉血栓、导管相关血流感染、应激性溃疡、ICU相关并发症等：

15.中医药治疗应遵照药品说明书从小剂量开始、逐步辨证调整的原则，推荐用法如下： 

病毒感染或合并轻度细菌感染：0.9%氯化钠注射液250 mL加喜炎平注射液100 mg，每日2次，或0.9%氯化钠注射液250 mL加热毒宁注射液20 mL，或0.9%氯化钠注射液250 mL加痰热清注射液40 mL，每日2次。 

高热伴意识障碍：0.9%氯化钠注射液250 mL加醒脑静注射液20 mL，每日2次。 

全身炎症反应综合征或/和多脏器功能衰竭：0.9%氯化钠注射液250 mL加血必净注射液100 mL，每日2次。 

免疫抑制：0.9%氯化钠注射液250 mL加参麦注射液100 mL，每日2次。 

休克：0.9%氯化钠注射液250 mL加参附注射液100 mL，每日2次。 

16.出院标准之一，需连续2次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1 d）；出院后居家隔离2周，2周后到医院复诊。 

17.出院后1、3、6个月和1年进行随访，监测肺功能受损情况。