为了有效解决急诊过度拥挤，提升医疗质量和患者就医感受，医院在充分现场调研的基础上，紧紧抓住通过和出口两个增量环节，建立多学科多部门协作团队，构建紧密的医疗联合体合作模式，探索以畅通患者“出口”为目标的协和疏解急诊拥挤模式。
实践显示，综合措施有效缓解了急诊过度拥挤的问题，实现医疗环境和医疗质量双提升。
前 言近年来，我国的急诊/急救医疗发展迅速，进步显著。
但随着城市医院尤其是综合性医院急诊服务需求量的持续增长，急诊需求超过急诊资源，造成严重的医院急诊拥挤现象。
作为全国急诊压力最大的医疗机构之一，北京协和医院的急诊科拥挤问题非常突出,医院采取有效措施疏解急诊拥堵。
现梳理和总结北京协和医院具体的管理理念和措施，为大型综合医院解决急诊拥挤问题提供借鉴。
一、疏解急诊拥挤的环节为了系统认识急诊拥挤的概念，Asplin等［1］ 建立了概念模型，包括入口（input）、通过（throughput）、出口（output）三个阶段，介绍了其中的内容含义，分析了可能导致拥挤的原因及解决方法。
其中，入口因素是指对急诊服务的需求，通过因素是指对服务过程中环节的评估和治疗措施，出口因素是指急诊患者的转归。
该模型的建立为急诊拥挤度评估工具的研究提供了良好的框架结构。
急诊拥挤的表现包括急诊过道、廊厅里到处挤满了患者和加床；患者等候时间和急诊滞留时间明显延长；当新的急危重症患者到来时，没有开放的可供急救的床位；当患者需要住院时，必须在急诊科长时间等候住院床位。
急诊拥挤还有可能导致其他的严重问题：①医疗质量下降：镇痛药、抗生素等用药时间被延迟，医生劳动强度增大，用药差错率增加，急性冠脉综合征等时间窗疾病治疗被延误；②不良事件增加：某些疾病的死亡风险增加；③患者利益受损：救护车被迫转向、患者未看医师离开急诊科的可能增加［2-3］。
二、疏解急诊拥挤的举措作为全国急诊压力最大的医疗机构之一，北京协和医院急诊科“出口不畅”问题相对更加突出。
周文华等［4］ 采用不同的评价方法来衡量北京协和医院急诊拥挤度，发现我院急诊拥挤问题表现为急诊患者滞留时间延长，急诊诊疗空间人满为患。
拥挤问题的存在不利于急诊日常诊疗工作，更不利于疫情防控要求。
为了彻底“根治”急诊拥挤问题，北京协和医院在无法有效控制“入口”的情况下，紧紧抓住“通过”和“出口”环节，建立多学科多部门协作团队，构建紧密的医疗联合体（以下简称医联体）合作模式，探索以畅通患者“出口”为目标的疏解急诊拥挤模式。
（一）“入口”控制：入口因素是指患者对于急诊服务的需求。
针对非急诊患者占用急诊医疗资源的问题，为了有效保障急诊患者的黄金救治时间，我院在急诊医疗过程中采用严格的分诊，在预检分诊时根据病情危重程度进行分级。
我院采用4级分级制度，特别危急的患者为Ⅰ级，需要立即入抢救室即刻开始治疗；危重患者为Ⅱ级患者，这类患者优先就诊，要求10 min内有医生接诊；急诊患者为Ⅲ级患者，非急诊患者为Ⅳ级。
分级诊疗有效保障了真正危重的急诊患者第一时间接受诊疗。
在无法有效控制“入口”压力的情况下，针对急诊过度拥挤的问题，医院围绕“通过”和“出口”两个环节做文章，从提升诊疗效率和扩大患者出口两个方面做出改进。
（二）“通过”环节：1.调整完善急诊基础诊疗流程：医院对急诊诊疗过程涉及的各个环节进行了梳理和评估，发现导致急诊拥挤的部分因素：①从时间上看，上午10时至晚上10时急诊患者就诊人数比较多，这个阶段一旦接诊医生的诊疗效率不足，就会导致患者候诊时间明显延长；②患者抽血和输液都在急诊治疗室完成，人员混杂，大大降低了治疗效率；③当急诊某个环节出现患者排队时，急诊科缺乏相应的响应机制来及时处理。
对此，医务处协同护理部对急诊就诊流程进行了改进：①建立急诊医师备班制度和弹性排班制度。
备班制度是加派在岗医师并保持后备应急队伍，一旦患者候诊时间超过1小时，即刻启动后备人员接诊，确保患者及时就诊；弹性排班制度方面是在保障每周工作量的基础上，根据就诊量分布来进行合理的排班，增加就诊高峰时段的接诊医师数量。
②调整“混合服务”为“专门服务”。
在急诊室开辟单独的抽血台，配备专职的抽血护士，提高急诊科的抽血和输液效率。
③建立有效的响应机制。
一旦出现患者排队滞留现象，及时通过微信工作群或电话通知急诊二线医师和科主任，启动应急预案，及时干预。
2.畅通急救绿色通道：为畅通急危重症救治的绿色通道，医务处针对新冠疫情防控下的诊疗需求，协调相关科/处室对绿色通道救治流程进行了梳理和再造。
同时，通过对每一例绿色通道患者的复盘分析，找到救治流程中的关键环节和瓶颈问题，进行系统改进，使绿色通道真正畅通起来。
3.急诊和发热门诊一体化管理：为最大限度保障疫情期间发热患者的诊疗效率，医院采取了急诊和发热门诊一体化管理模式［5］。
①建立发热门诊预检分诊。
将急诊分诊系统植入发热门诊信息系统，为发热门诊信息系统增加了按病情危重程度分级功能，实现了发热门诊预检分诊，解决了危重患者在发热门诊初诊时的病情评估问题，有效提升了判断患者病情的效率。
②增加发热门诊救治力量。
面对新冠肺炎筛查和危重患者救治的双重压力，发热门诊做到“边筛查边救命”，诊室数量从1个增加到3个，安排固定诊室接诊危急重症患者，确保第一时间进行诊治抢救。
同时，增设发热门诊空间和设备，在发热门诊区域设立单独的CT检查室，配备必要的抢救设备，实现了发热门诊危急重症患者抢救和留观的需求，减少交叉感染风险。
③科学简化危重症患者核酸检测流程。
建立了“危急重症患者绿色筛检通道标准化流程”，标本转运过程中粘贴警示标志，检验科、感染内科实验室开设“绿色通道”，标本采集和转运时间科学压缩，筛检和检测报告时间显著缩短。
④建立发热和急诊患者的多学科会诊及转诊制度。
对疑难危重患者尽早启动专科会诊、多科会诊和感染控制专家会诊，通过信息技术支持，实现发热门诊与大院区专家的视频疑难病会诊。
同时，按照“发热门诊危重患者和普通急诊抢救室转诊流程”，在发热门诊区域设置危重患者交接区，实现疫情期间患者的无缝安全转接。
（三）“出口”因素：医院实施以外循环为主的双循环“出口”畅通。
1.以内循环为基础，实现急诊科的赋能增效。
空间不足、床位缺乏、流程不够合理、医护人员不足都是导致急诊拥挤的常见因素，医院合理的医疗资源配置能有效缓解拥挤程度。
（1）外科体系措施：2020年8月，医院基本外科率先提出在急诊科设立外科急诊团队，专职负责急诊外科工作，从医院层面为急诊科合理配置资源，实现了急诊科医疗资源流动的内循环。
首先，外科急诊团队全职管理急诊外科区域的手术和会诊。
对具有手术指征的患者及时安排急诊手术，解决患者的病痛，避免患者在留观区域长时间留滞或者在急诊、门诊之间反复奔波。
为确保高效运行，麻醉科、手术室每日安排专人保障急诊外科团队手术，最大程度缩短患者等候时间；急诊科、重症医学科等科室通力配合，解决患者术后床位问题。
其次，坚持查房和会诊制度。
外科急诊团队在严格落实查房制度的同时，积极组织放射介入科、消化内科等相关科室开展院内多学科会诊，为无需手术治疗的患者及时提供其他治疗，确保患者最大获益。
（2）内科体系措施：我院内科体系同样面临着床位有限、患者收住院困难的问题。
为了有效解决急诊患者的专科分流问题，医院通过急诊协调员制度和科主任微信群来实现急诊患者优先收住院。
为了加强各个专科病房收治急诊患者的督导，医务处建立了急诊协调员制度，由医务处派出急诊协调员每日参与急诊交接班，和急诊总值班及各区域主管医师共同梳理滞留在急诊的待入院患者名单，通过微信群发送给各个专科主任，协调急诊患者优先收住院。
医院还定期公示各专科收治急诊患者情况，并将其与专科绩效考核相挂钩。
以上措施有效改善了急诊内科患者的滞留情况。
2.以外循环为突破，有效疏解急诊拥挤压力。
为了有效解决急诊拥挤的客观问题，打开患者的出口通道，医院积极拓展基于区域医联体的双向转诊，通过优质医疗资源下沉，建立双向转诊标准和严格的评估机制及无缝转诊流程，建立“出口”的外循环，实现了急诊平台患者的有效分流和救治。
三、实施效果（一）急诊绿色通道效率明显提升：截至2021年5月，急诊心肌梗死和急性脑卒中的绿色通道诊疗时间明显缩短，急性心肌梗死患者从进入急诊大门到介入治疗时间中位数从159 min缩短到83 min，降幅达47.8%；急性卒中患者从进入急诊大门到开始溶栓治疗的时间中位数从60 min缩短到37 min，降幅达38.3%。
（二）急诊重症患者救治效率提高：急诊就诊人数在2020年2—4月明显下降，其后逐渐恢复，至2020年9月超过上年同期（图1）。
2020年7月起，医院急诊抢救患者数量较上年明显增多，抢救成功率达到91%以上（表1）。
抢救室患者滞留中位时间从2019年的81.8 h缩短到2020年的68.4 h。
（三）急诊外科手术量明显提升：见表2。
急诊外科团队2020年8月入驻急诊科，5个月内完成基本外科急诊手术378台，超过往年同期手术量的3倍；超过75%为腹腔镜下手术，急诊手术水平也显著提升，受到患者好评。
与此同时，带动医院急诊外科手术总量实现大幅度增加。
（四）医联体下转患者增多：截至2020年12月，已累计下转患者1035例，单月医联体下转量从试运行初始的17例，增加到月均转诊70~120例次，大大缩短急诊患者滞留时间。
为患者解决了延续治疗、医疗保险报销等问题，也为医联体医院带来丰富的病例诊疗经验，扩大了医联体医院的专科优势病种。
四、讨论急诊科拥挤现象由来已久且日益加剧，由此产生的医疗质量下降、医患满意度下降、突发公共卫生事件应急能力下降、护士焦虑情绪增加等不良后果已成为全球性难题［6］。
国内学者对造成急诊科拥挤现象的原因进行了研究，结果显示急诊科拥挤现象的加重不能仅用人口数量的增加来解释［7-9］。
其中，导致入口受阻的因素包括老年、非急症、急危重症患者多和社区诊疗水平有限、初级医疗卫生服务尚未普及等；导致通过环节受阻的因素包括急诊医护人员短缺、获取检查结果时间较长、再诊疗延误、急诊科空间不足、病房过于专科化等；导致出口环节受阻的因素主要包括医院床位入住率高，使急诊患者候床时间延长［10-11］。
我院在疏解急诊拥挤的过程中抓住了入口、通过和出口三方面要素，进行针对性的梳理和改进。
现结合文献报道进行探讨。
（一）“入口”管理：有研究显示大量非急症患者的急诊就医是造成急诊拥挤的原因之一，科学管理这部分患者对于提高急诊运行效率和服务质量具有重大的现实意义，缓解该群体的急诊就医需要从资源重新配置、患者教育、急诊运行模式转变等多个层面入手［12］。
（二）“通过”效率优化：①制定健全的急诊相关政策及规章制度，优化急诊快速检诊流程，促进急诊抢救规范化；建设绿色通道，紧密衔接急诊流程各环节；设立急诊快速诊室，处理非急诊患者，保障急危重症患者的正常救治［13］。
②加强急诊资源合理配置。
加大急诊科资金、设备、人员方面的投入力度。
改善急诊工作条件，更新先进仪器设备，增加急诊资源；积极开展培训，提高急诊科医护人员的理论知识、操作技能水平及危重病处理能力；科学、弹性地进行急诊科人力资源配置，合理排班，加强突发公共卫生事件应对管理能力；设置急诊检查、化验和缴费专用窗口，提高急诊接诊医务人员工作效率［14-16］。
我院从急诊实际需求入手，针对急诊流程、发热门诊等方面进行梳理和改造，有效提升了急诊诊疗效率并最大限度保证疫情防控的要求。
③有效借助信息化建设改进急诊“通过”效率。
有研究报道，通过集成急诊各终端松散的电子医疗服务数据，构建患者流实时监测平台，实现急诊预检、急诊患者流监测、抢救留观、输液、患者去向汇总、质量控制等功能；平台运行后，急诊就诊秩序和拥堵情况得到改善，患者满意度从92.3%升至96.5%，质控耗时从4.2 h/项减少至5 min/项，急诊患者平均留观天数从5.9天减少至2.4天［17］。
我院急诊流程改造中并未涉及信息化改造，未来应进行相应尝试。
（三）双循环“出口”疏解：“出口”疏解往往存在困难，这主要是因为医院专科床位入住率高，使急诊患者候床时间延长［11］。
我院提出了双循环“出口”疏解的理念，对内积极和专科合作，特别是基本外科手术团队的建立有效改善了外科急诊患者的救治；对外积极拓展与医联体医院的合作，充分利用他们的医疗资源来疏解急诊拥挤。
综上所述，解决急诊科拥挤问题需要医院利用整体资源进行调配，既体现医院的综合管理能力，又反映治院理念。
我院在实践中，紧紧抓住模型中“通过”和“出口”两个增量环节，通过综合调控、合理利用“通过”因素，建立并畅通以外循环为主的双循环“出口”因素，有效解决了急诊拥挤问题，初步取得良好效果。
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来源：zhyyglzz 中华医院管理杂志
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