【临床研究】肾细胞癌不同病理组织亚型与预后的关系

来源：中华泌尿外科杂志公众订阅号

讨  论

肾癌的预后受许多因素影响，其大致可分为临床因素和病理因素。其中术后病理结果很大程度上决定了患者的预后，包括肿瘤的分期、核分级、肿瘤大小、病理组织亚型和病理特殊分化等。肿瘤分期、核分级和肿瘤大小是肾癌最重要的预后影响因素[3]，其也作为核心参数被纳入到多种预后预测模型中，以上三者与预后的显著相关性在本研究纳入的华西医院和SEER数据库两组人群中被证实。病理组织亚型虽然未被纳入常见的预测模型中，该因素对预后的影响仍不容忽视。

肾透明细胞癌被认为与预后不良相关。2009年Teloken等[9]对1 863例局限性肾细胞癌患者进行回顾性研究，发现透明细胞癌与预后较差独立相关。Leibovich等[10]通过对3 062例肾癌术后患者进行分析，亦发现透明细胞癌相比乳头状细胞癌和嫌色细胞癌，更容易出现转移和死亡。以上两项研究结果均显示乳头状细胞癌与嫌色细胞癌预后无显著性差异（P＞0.05）。本研究针对SEER数据库病例的分析中，我们发现嫌色细胞癌预后最好，乳头状细胞癌次之，透明细胞癌较前两者更差但仍优于其他类型肾癌，彼此之间差异有统计学意义（P＜0.05），其结果与前述两项基于高加索人种的研究相似；但对SEER病例中的亚裔/北美原住民进行亚组分析时，却发现透明细胞癌的预后优于乳头状细胞癌，而这与基于华西医院病例的生存分析结果一致，这说明不同病理类型肾癌的预后可能存在人种间的差异。

Delahut和Eble[12]提出，根据肾乳头状细胞癌的镜下形态学表现可分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型的预后较好，Ⅱ型的预后很差。Pignot等[13]对130例术后病理诊断为乳头状细胞癌患者进行了回顾性分析，其中Ⅰ型68例，Ⅱ型62例，与Ⅰ型相比，Ⅱ型更易出现复发和转移，预后也明显更差。该特点亦在基于国内人群的研究中得到证实[14]。此外，1%～5%的肾细胞癌存在肉瘤样分化，其镜下多见梭形细胞且多为膨胀性生长，多见于透明细胞癌和嫌色细胞癌[15]。合并肉瘤样分化的肿瘤往往更容易出现局部进展或远处转移，其预后较差[16]。Leibovich等[17]对222例嫌色细胞癌患者进行回顾性分析发现肉瘤样分化为其预后不良的独立预测因素，并将该指标增加到2018年更新的肾癌预测模型中。不同病理类型的预后在人种间的差异是否与上述预后不佳亚组所占的比例不同有关有待进一步验证。

SSIGN、Leibovich和UISS等目前常用的肾癌预后预测模型多基于高加索人种建立，其在亚裔人群中的适用性也在近年来不断被验证。针对UISS预测模型，Liu等[18]基于653例患者的总生存时间、肿瘤特异性生存时间和无进展时间进行外部验证，c-index分别为0.64、0.65、0.67；在Tan等[19]基于355例患者的外部验证中，c-index分别为0.64、0.65、0.66。针对SSIGN模型，Fujii等[20]基于405例患者的外部验证预测精度为0.814，Liu等[18]得到的结果为0.712～0.777。针对Leibovich模型，Tan等[21]得到的预测精度为0.77～0.83。基于亚洲人群的外部验证结果显示，SSIGN和Leibovich模型的适用性强于UISS，本研究结果与此相同，同时我们还发现这两种预测模型在乳头状细胞癌和嫌色细胞癌中的预测精度高于透明细胞癌，在其他类型肾癌中的适用性最差。

Leibovich等[17]对3 633例肾癌患者进行随访，于2018年对其预测模型进行了更新，在新预测模型中对透明细胞癌、乳头状细胞癌和嫌色细胞癌进行了区分，同时还增加了对ECOG、周围组织侵犯情况和癌栓情况等变量的考查。Zhu等[22]基于国内942例透明细胞癌患者对Leibovich模型进行外部验证，发现其对透明细胞癌的预测精度为0.750。沈洪亮等[23]基于580例非转移性肾癌术后患者资料建立列线图模型，亦对透明细胞癌，乳头状细胞癌和嫌色细胞癌进行区分，其内部验证的预测精度为0.72～0.80。

综上所述，肾癌术后预后与年龄、ECOG、人种、肿瘤分期、核分级、肿瘤大小、病理类型、合并坏死及肉瘤样分化有关。在SEER数据库的亚裔及北美原住民人群中以及华西医院病例中，均证实嫌色细胞癌预后最优，乳头状细胞癌较透明细胞癌稍差，其他类型肾癌预后最差。在华西医院病例的外部验证中，SSIGN模型总体预测精度均最高，Leibovich其次，UISS模型最低；预测模型应用于嫌色细胞癌时预测精度较高，在其他类型肾癌中预测精度较低。

   参考文献（略）

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