【研究】COVID-19 影响心脏手术

来源：中华医学会胸心分会

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FDA早在 2020年6月1日即发布了紧急使用授权（Emergency use authorization, EUA），允许Abiomed Impella RP导管泵用于肺栓塞PE和有心衰竭的COVID-19患者。（所以Impella暂无竞争对手是因为技术难度太高还是市场太小？）

不过今天笔者想说的是另一件事，就像大家都能感受到的一样，包括心脏手术在内的许多择期治疗都受到了绵延不绝的疫情影响。针对这点，疫情扩大前的英国和爱尔兰研究者还是抽出时间来对比了下。首先是Laura Casey教授等去年 7月发表在 Irish Journal of Medical Science上的报道，研究者们收集了所在Mater Misericordiae University Hospital有关心胸手术的数据，在COVID-19期间，爱尔兰的医疗服务已重新定位，因重症监护服务集中在COVID-19患者管理，同样依赖ICU的心胸外科等专业面临重大挑战。在研究者观察的阶段，2020年3月和4月受到的影响最大，手术仅占前一年的49%，瓣膜手术占预期的89%，搭桥为61%，大动脉手术仅占22%。（现阶段估计影响就更大了~）

图1 2019年1-5月与2020年同期比较，Mater Misericordiae University Hospital的心胸外科手术量

另一篇10月份发表在European Heart Journal的英国心脏手术情况更能说明问题，Mohamed O Mohamed教授等从国家层面收集了更广泛的数据，并比较了2018年1月至2020年5月的手术量，下图即为结果（断崖式下跌？）。与2018-2019年相比，2020年3月-5月之间的所有心脏手术数量均下降，总计少了45,501例。其中就数量而言，心脏介入和植入器械影响最大，相对而言，TAVR受到的影响最小（-10.6%）。

图2 英国国家数据，2018-2019与2020年心脏手术比较

图3 疫情期间AS患者受影响情况

与疫情前相比，疫情期间接受PCI、心脏介入、MVR和CABG的患者更有可能为男性。疫情期间心脏介入的患者30天死亡率更高（1.6% vs 1.1%，p＜0.001）。

图4 疫情期间手术选择和30天死亡率的情况

这是第一篇，目前也是唯一一篇国家范围内COVID-19影响心脏手术的报道，估计在很长一段时间内都暂时看不到其他大规模的报道。研究者们在文中也提出，推迟治疗对体弱或合并症负担更大的患者预后存在影响，并建议对卫生服务机构进行调整以应对治疗中存在的积压/赤字问题。

美国Prealize Health的Jason Bae和Alex Dominguez则在2021年的新闻中指出，2020年4月的心脏诊断各类检查下降至2019年的40%，每种心脏检查的下降幅度在33-50%。心脏诊断性检查的减少可能导致对患者心脏疾病的诊断延迟，并增加医疗费用和预后不良的机率。不过他们关注的重点更多在于在乳房X线检查和结肠镜检查，这两种检查分别下降了90%，可能会增加乳房癌和结肠癌的漏诊和延误（毕竟癌症筛查还是很重要的）。本周一1月11日，Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons的Andrew J. Einstein教授等公布了从108个国家909个中心，收集的调查问卷结果，发现从2019年3月至2020年3月，心脏诊断检查减少了42%，到了2020年4月，则减少了64%。其中，经胸超声心动图减少了59%，经食道超声心动图减少了76%，压力测试减少了78%，冠脉造影（介入或CTA）减少了55%。中低收入国家更额外减少22%，且缺乏防护和远程医疗设备。美国国家卫生统计中心的数据显示，2020年疫情期间缺血性心脏病和高血压疾病的死亡人数有所增加，纽约市相对增加幅度最大（缺血性心脏病139%，高血压164%），而由心力衰竭、脑血管疾病或其他循环系统疾病引起的死亡未出现变化。（纽约是肿么回事~）

现实世界差不多就这样了，最后仅容笔者再分享一个前天的新闻：在既往的低危TAVR vs SAVR RCT研究中，现实世界中至少一半的低危患者都被排除在了入选标准以外，主要为这三种：非三叶瓣NTAV，合并严重冠脉疾病SevCAD，和那些需要同时进行二尖瓣/三尖瓣CMTV或升主动脉置换CAAR的患者。Quebec Heart ＆ Lung Institute的Alberto Alperi教授等，针对本中心2000-2019年的5,310名低危SAVR患者，发现2,165名具有上述至少一项既往RCT研究排除标准，总体上这些低危序列患者的30天死亡率和卒中率分别为1.9%和2.4%，SevCAD（2.6%）和CAAR（2.1%）组的死亡率与同类人群相似，NTAV组较低（0.9%，OR 0.42，95%CI 0.22-0.81），而CMTV组较高（5.9%，OR 2.61；95%CI 1.51-4.5），提示现实世界中未评估的近一半低危患者可能仍需要更多的特定研究，才能帮助术者更好地在实践中选择术式。（不过舆论力场还是非常强大滴~~）

图5 JACC 2021年，随机试验入选标准外的重度主动脉瓣狭窄低危患者的主动脉瓣置换术情况

引用文献：

1.     Alberto Alperi, Pierre Voisine, Dimitri Kalavrouziotis, et al. Aortic valve replacement in low-risk patients with severe aortic stenosis outside randomized trials. J Am Coll Cardiol. 2021 Jan, 77(2):111-123..

2.     Mohamed O. Mohamed, Amitava Banerjee, Sarah Clarke, et al. Impact of COVID-19 on cardiac procedure activity in England and associated 30-day mortality. European Heart Journal – Quality of Care and Clinical Outcomes (2020) 00, 1-10.

3.     Laura Casey, Niall Khan, David G. Healy. The impact of the COVID-19 pandemic on cardiac surgery and transplant services in Ireland’s National Centre. Irish Journal of Medical Science (1971-).

来源：MiHeart