杨长青教授：门静脉高压并发症为肝脏疾病带来挑战

来源：中华医学信息导报

    罹患肝脏疾病常伴随着威胁患者生命健康的问题，其中门静脉高压并发症的严重危害，更值得深入探讨与重视。

    针对上述情况，本刊专访了来自同济大学附属同济医院杨长青教授，请他根据多年工作经验为我们进行分析与讲解。

    问：您作为消化领域的专家，同时在肝胆疾病研究方面有极深的造诣。

    首先请您简要介绍一下我国目前消化及肝病领域的发病情况及特点。

    杨长青教授：自20世纪开始，我国消化、肝胆领域的发病主要以感染性疾病为主，包括胃肠道感染，胆系感染，胃肠道、肝脏寄生虫感染，以及病毒感染引起甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎等。

    2010年后，消化疾病谱发生较大变化。

    非感染性疾病比重增加，自口腔经食道通过胃肠至肛门以及肝、胆、胰等附属器官的非感染性疾病，比如反流性食道疾病，反流性食管炎，内镜阴性胃食管反流病等的比例逐渐升高。

     ▶ 胃部疾病虽然21世纪感染性疾病比例存在下降趋势，但我国幽门螺杆菌（HP）感染尚无明显下降。

    由于滥用或不规则使用抗生素，使HP耐药情况增大，感染无法得到有效控制。

    由此引起相关疾病，包括胃炎、胃黏膜病变、消化性溃疡，甚至胃癌的比例都增多。

    随着HP对胃癌的作用逐渐得到认识，主张HP感染人群需要及时根治，使HP感染增长高峰得到遏制，同时也起到遏制相关疾病的作用。

     ▶ 肝脏疾病20世纪主要以感染性疾病，如甲肝、乙肝、丙肝、戊肝，甚至寄生虫感染等情况较为普遍。

    至21世纪，疾病谱发生改变，非感染性疾病逐渐增多，由代谢相关引起的肝病，包括酒精性与非酒精性脂肪肝，营养不良或过剩导致代谢相关的非酒精性脂肪肝，药物性肝损伤以及与自身免疫相关的非感染性肝病等，明显增加。

     ▶ 胰腺疾病急性胰腺炎主要由酒精或暴饮暴食导致，20世纪时我国民众的生活水平相对较差，社交应酬概率较少。

    随着社会发展，人民生活水平的提高，饮酒与暴饮暴食情况增加，高脂血症、胆道疾病也增多，使急慢性胰腺疾病发生概率随之增高。

     ▶ 肠道疾病炎症性肠病（IBD）发生概率呈现上升趋势。

    根据以往调查数据显示，我国炎症性肠病往往多发于城镇居民当中，而乡村居民患病率较低。

    随着社会经济的发展，目前城镇与乡村的生活方式较为接近，患病比例也都有所增长。

     ▶ 肿瘤性疾病近年来，食道、胃肠道肿瘤等疾病发病率很高，且逐渐呈现年轻化趋势。

     ▶ 功能性疾病部分功能性疾病可引发明显的消化道症状。

    有25%~30%的门诊患者曾主诉“反复出现上腹部不适、饱胀、嗝气、便秘、大便不成形”等情况，但患者反复到医院就诊时却无法查出器质性病因。

    此类功能性疾病的患者人数的增加，与日常生活节律的增快、工作压力的增大存在联系。

    问：目前我国罹患肝胆疾病，尤其是慢性肝病的患者人群较多，其主要发病的病因是什么？

    杨长青教授：我国肝脏疾病发病比例较高，由慢性乙肝、慢性丙肝所导致的病毒性感染非常多。

    中国、蒙古、南非是全世界乙肝发病率最高的地方，虽然21世纪慢性乙肝的发病率已经得到明显控制，但因我国人口基数大，慢性乙肝的感染患者约有3000万人，其中许多已被感染多年的患者仍未治愈。

    目前我国在非感染性肝病人群中，占位最大的疾病是代谢相关的脂肪性肝病。

    根据上海流行病学统计，目前人数已超过25%，即每4个人里面就有1人存在脂肪性肝病的情况。

    脂肪肝已是目前已知的全球最高的非感染性、慢性肝病的因素。

    随着生活质量的提高，能量过剩的情况越发突出，由于工作压力或其他因素造成运动不足的情况也越来越多，这两方面的因素，共同导致体内过度脂肪沉着在肝脏，最终形成代谢相关的脂肪性肝病。

     另外，酒精性肝病对健康产生的影响同样不可忽视，包括早期的酒精性肝炎，以及慢性的酒精性脂肪肝，甚至后期酒精性肝硬化的比例也会越来越多。

    还有来源于自身免疫的因素，随着医学技术与检查项目的逐渐普及，自身免疫存在的问题也逐渐被人们所发现，自身免疫性疾病的比例也日渐增高。

    问：在肝病诊疗中，门静脉高压需要特别关注。

    请您谈谈门静脉高压为慢性肝病患者，带来危险的因素与产生的危害都有哪些？

    杨长青教授：若慢性肝病的进程无法终止，患者得不到及时的发现与治疗，慢性肝病将最终演变成肝纤维化、肝硬化，一旦进入肝硬化阶段，就会形成肝脏局部的血液流变学的改变或血液动力学的改变。

    另外由于肝脏硬化后，缩血管物质及扩血管物质的灭活出现异常，可导致局部出现高动力循环障碍。

    门脉系统来源的血流增加，也导致门静脉的压力增高。

     由于肝脏纤维化硬化后，门脉往肝脏里灌注的血流压力增加，硬化的肝脏对门脉来源的血供处理有所减弱，因此产生门脉高压以及一系列相关的并发症，也称作门脉高压综合征。

    一旦发生门脉高压综合征，需要及时进行相关检测。

    目前国内外公认门静脉高压的金标准，最常见检测的方法：经颈静脉-肝静脉压力梯度（HVPG）。

    通过颈静脉插入测压导管，测定肝静脉锲入压与游离压两者之差，即为HVPG。

    正常HVPG＜5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），若HVPG＞10 mmHg，就会产生临床的相关症状，包括食道静脉曲张、胃底静脉曲张、腹水、脾大、脾功能亢进等一系列症状，都可称为门脉高压综合征。

    若HVPG＞12 mmHg就会产生食道胃静脉曲张。

    若HVPG＞16 mmHg所导致的出血，应用药物或者内镜将难以控制，若HVPG＞20 mmHg会产生致死性出血。

    但HVPG是有创的测压，需要经颈静脉插入导管，对患者有一定风险，对于医生来说也存在操作难度，目前并非所有医院都有条件开展。

    因此急需研发出精准、无创的门静脉压力检测方法。

    我们课题组曾联合同济大学的流体力学专家、计算机专家，以及数学系专家，共同攻关、医工结合研发了一款软件，通过彩超的数据与CT的影像文件，可将门脉形态完全提取出来，并对门脉每个部位压力，都能做到精准、量化检测，根据不同的压力值，采取不同的防治的方法，对临床观察与治疗患者门静脉压力是非常有利的。

    门脉压力所导致的轻度食道静脉曲张或者轻度胃静脉曲张不需要过度临床干预，只需随访，定期对患者进行观察即可。

    如果门静脉压力的增高，引起患者食道胃静脉中、重度的曲张，则必须要进行临床干预。

    否则，一旦发生曲张静脉破裂出血，首次出血的病死率将高达25%～40%。

    对于从来未发生过出血的患者，及时关注、干预，避免出血情况的发生，这种预防措施就称为一级预防；对于已经发生出血，经治疗好转，需防止再次出血的预防措施称为二级预防。

     ▶ 一级预防： 主要通过药物或者内镜的措施进行干预。

    （1）药物干预，主要采用非选择性的β受体阻滞剂进行干预，如普萘洛尔、卡维地洛等；（2）内镜下的干预，对于从未发生过出血的患者，可以在内镜下进行定期治疗。

    如内镜下进行橡皮圈套扎，在此之前推荐的手段为硬化剂注射，但通过相关数据分析显示，硬化剂注射的远期疗效远不如套扎，并且在硬化期发生食道狭窄、门静脉血栓等并发症的情况高于套扎。

     ▶ 二级预防：患者一旦发生出血，将有极大的生命危险。

    食道胃静脉曲张破裂的出血，不同于消化性溃疡的出血，患者常有短期内大量吐血的情况。

    一旦发生出血，需对患者进行药物治疗，并要求在12小时内行急诊内镜下进行干预，内镜与药物共同治疗进行止血。

    必要时，可进行物理压迫止血，比如三腔二囊管；若出血量大，短期内药物或者内镜治疗效果欠佳，需要考虑先行介入TIPS治疗，在肝静脉与门脉之间放入支架，使得门静脉压力得到显著缓解，从而达到止血目的。

    但TIPS患者存在部分不良反应，如支架置入后是否发生堵塞？

    门脉血流到不经过肝脏处理直接流入肝静脉，是否会引发肝性脑病？

    这些问题需要临床医生综合考虑。

    另外，若患者一般情况尚可，通过药物或者内镜进行止血效果却较差的，也可以考虑手术治疗。

    但因多数大出血患者此时综合状况较差，手术和麻醉的风险大，手术的机会并不多，因此，对于急性出血患者的治疗重点，主要仍以药物、内镜以及介入为主进行处理。

    等患者情况稳定后，后续治疗则需要进行二级预防。

    将药物与内镜的方法联合应用。

    问：请您结合临床，谈谈对于预防门脉高压性消化疾病，使用抗酸、胃黏膜保护剂类药物的意义？

    杨长青教授：门脉压力增高，除引起食道-胃静脉曲张以及破裂出血外，还会引起其他并发症，包括脾大，腹水，门脉高压性胃病以及门脉高压性肠病等，特别是门脉高压性胃病，在临床门脉高压患者人群里非常多见。

    门脉高压性胃病或肠病可以表现为黏膜充血糜烂，甚至慢性失血，局部血管扩张。

    虽然此类患者的食道静脉或胃静脉曲张没有破裂，但是患者始终处于慢性贫血状态。

    门脉高压性胃病或肠病没有得到控制，继而出现一系列相关症状，包括黏膜充血、水肿、糜烂，食欲明显减退，甚至腹痛、腹泻，这些都与门脉高压性胃病或肠病明显相关。

    一旦发现患者存在门脉高压性胃病或肠病，就需要积极干预，其根本措施就是运用药物或介入治疗降低门静脉压力。

     此外，对局部胃肠道黏膜的保护也需重视，通过质子泵抑制剂抑酸、改善胃黏膜的糜烂、渗血；适当进行黏膜保护，比如使用铝镁混悬液等，覆盖在糜烂的胃肠道黏膜表面，减轻黏膜的损伤等手段，都可以对门脉高压性胃肠病起到保护作用。

     问：作为上海市重点学科带头人，请您分享一下，2020年度您在学科建设以及科室队伍建设中取得的成果及经验。

    杨长青教授：青年人才的培养是学科建设的关键，对学科的发展非常重要。

     我院消化科近年来对青年人才的培养，取得了标志性进步。

    包括培养出上海市“新百人”、“新优青”和“优秀规培医师”，最近我科有青年医师还获得了上海市委组织部的“青年拔尖人才”等荣誉。

    虽然已取得一些成绩，但距离期望中的人才成长的道路还存在一定差距，希望后续能加强培养力度，使更多中、青年医师能够尽快成长起来，共同促进学科快速发展。

    关于肝脏疾病，科室在门脉高压以及相关并发症的干预，包括食道静脉曲张、胃静脉曲张、门脉系统栓塞相关并发症干预等方面都取得了成绩。

    特别是对门脉高压无创精准量化检测技术的研究，开发相关软件，获得了国家知识产权的认可。

    同时，通过相关软件在临床工作中取得的成果，也在国际期刊上得以发表。

    希望中、青年医师继续进行更多相关的临床和基础工作与研究，发现其中有价值的因素，积极利用我院消化科的临床资源，为更多患者造福。

    问：加强青年医生诊疗的培训是十分重要的。

    据悉您还担任贵院内科教研室主任一职，在相关培训上，您有哪些策略与方案？

    对青年医生，您有哪些具体建议或经验分享？

    杨长青教授：作为同济医院内科基地、内科教研室的主任，在对青年医生的培养的过程中，希望青年医生要打好扎实基本功，如同建设建筑一样，地基打得越扎实、越广，最终才能建筑物更高。

    同时，在打基础阶段，不要把自己局限在“专科医生”的范围内，要放眼整个临床，广泛地了解临床各科的基本知识以及相关的进展，达到一定高度后，再去理解专科的知识，从而取得更好的成绩。

    除积极打好临床基本功外，其次还要求年轻的规培医生们要经常学习新知识。

    教材知识通常与实际临床的最新进展存在5年左右的差距，即便是最新出版的教材，都不能代表目前最新的进展。

    因此，每周我们都会邀请各专科专家，对内科规培医生进行系统教学授课，讲授各科的新知识及新进展。

    最后，希望规培医生们认真学习好外语，目前国内外最新知识、相关的文献及研究结果，多是采用英语表达的。

    因此，英语在临床医生在查阅资料或发表学术见解的过程中，起到较大的作用。

    希望青年医生在现阶段的学习过程中，“不怕苦，不怕累，不怕难”，扎实打好基本功，在未来的工作生活中才能“没有苦，没有累，没有难”！

    编辑：刘丰贺排版：高 冀