糖尿病肾病：审时度势，迎接新的挑战

来源：中华医学会糖尿病学分会

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本文刊于： 中华内科杂志,2020,59 (11): 833-835

作者：常冬元 陈旻 赵明辉

单位：北京大学第一医院 北京大学肾脏疾病研究所 卫生部肾脏疾病重点实验室 慢性肾脏病防治教育部重点实验室

摘要

糖尿病肾病是糖尿病最重要的并发症之一，随着我国经济的快速发展和人民生活方式的转变，糖尿病肾病已成为导致终末期肾病的最重要病因之一。糖尿病肾病的预防、诊断和治疗涉及多学科且需长期密切随访，因此需要规范糖尿病肾病的诊断与治疗流程，推动我国糖尿病肾病预防、早期诊断、及时干预及延缓疾病发生发展，以最大程度地改善患者预后和生活质量。

糖尿病肾病（DKD）是糖尿病最重要的并发症之一，临床表现可以为单纯蛋白尿、肾功能下降或两者兼有，约50%的2型糖尿病和30%的1型糖尿病患者会出现上述进展［1, 2］，成为慢性肾脏病（CKD）人群的重要组成部分。DKD的发病机制复杂，目前治疗上主要针对已知的发生DKD的危险因素进行干预，如控制血糖、血压和脂代谢紊乱及纠正不健康的饮食结构及生活方式。在积极控制危险因素下，近20年来美国糖尿病并发症的发生率呈明显下降趋势，包括终末期肾病（ESRD） ［3］。因此我们需积极推动我国DKD预防、早期诊断、及时干预及延缓疾病的发生发展，尽最大努力最大程度改善DKD患者的预后及生活质量。

一、我国DKD的流行病学变化趋势

在既往的数十年间，随着我国经济的快速发展和人民生活方式的转变，糖尿病患者人数随之剧增。Xu等［4］报道，2010年我国成人糖尿病患病率为11.6%，据此推测我国有至少1.14亿糖尿病人群。随着糖尿病群体的扩增，我国CKD病因谱亦在发生变化。Zhang等［5］对2010—2015年我国三级医院3 530万例住院患者进行了病因分析，结果发现，自2011起，DKD所占比例开始超过慢性肾小球肾炎（0.71% 比 0.66%），且二者差距呈逐年增大的趋势。我国一项对2003—2014年40 759例肾穿刺活检病理结果的统计发现，DKD的比例为20.76%，与之前10年比（6.65%），DKD是增长最多的继发性肾脏病［6］。依据北京市血液净化质控和改进中心数据登记系统的结果显示，2007年北京市新进入血液透析患者人群中糖尿病患者占18.9%， 至2010年新进入血液透析患者中糖尿病患者的比例升至25.3%，首次超过慢性肾小球肾炎（18.0%）［7］。若不在糖尿病和DKD人群内给予有效干预，有可能会在未来10~20年迎来DKD导致ESRD的高峰，给我国医疗卫生体系带来难以承受的沉重负担。因此，急需重新审视DKD防治的重要性，开展早期诊断和干预，有效延缓DKD发生、进展及降低随之带来的沉重负担。

二、DKD的预防和管理需多学科合作

DKD发病机制极其复杂，已知的高血糖、高血压、脂代谢紊乱、不健康的饮食结构及生活方式这些可纠正的因素并不能充分阐述DKD发生发展的全貌。此外，DKD发生的其他可纠正危险因素还包括社会经济地位低下、维生素D缺乏、高尿酸血症等［8, 9, 10］。因此目前认为，DKD的发生是基因、表观遗传学与复杂的行为及环境因素组成的相互作用的结果。由此可见，DKD的预防和管理可能涉及内分泌科、肾科、营养科乃至公共卫生医学等多学科合作。如在DKD的预防和治疗过程中离不开内分泌科对糖尿病患者血糖的控制；当出现诊断存疑时，需要肾内科行肾穿刺活检加以鉴别。伴随着生活方式和饮食结构的改变，我国肥胖群体呈增加和年轻化趋势，随之而来的是糖尿病前期及糖尿病群体的迅速扩增［11］。因此，营养科及公共卫生医学对青少年群体的肥胖管理亦可能是DKD一级预防的有效手段之一。

三、DKD诊断主要依靠临床，但肾穿刺活检渐显必要性

DKD的诊断属于排除性临床诊断，在排除其他原因导致的CKD的前提下，糖尿病患者出现微量蛋白尿或大量蛋白尿，或肾小球滤过率下降，尤其合并有糖尿病视网膜病变，可临床诊断DKD。经皮肾穿刺活检是DKD诊断的金标准，既往认为，对病程超过10年的2型糖尿病患者、无血尿等不典型表现，可临床诊断DKD，肾穿刺活检必要性不大［12］。但是，随着对DKD认识的不断深化，肾穿刺活检的重要性逐渐突显。依据既往的研究结果，约8%~25%的DKD患者同时合并其他肾小球疾病［13, 14］。因此建议，对可能出现非DKD或DKD同时合并其他慢性肾脏病的糖尿病患者，积极行肾穿刺活检以明确病理诊断。

四、DKD的治疗层次丰富，且需长期密切随访

DKD治疗目的包括减少尿蛋白、延缓肾功能进展、降低心血管事件风险，以及提高生存率和生活质量。治疗需要覆盖的内容除了包括患者血糖、血压、血脂等传统心血管危险因素外，近年来，血尿酸、氧化应激标志物、炎性标志物等危险因素逐渐被发现和提出。DKD患者由于躯体疾病及合并心理疾病的影响，导致其很难维持长期规律的随诊治疗 ［15］。因此除了药物等具体治疗外，尚需探索更为优质的患者随访模式。

至目前为止，尚无专门针对DKD患者最佳血糖控制目标的随机对照研究。总体目标为在尽量减少低血糖发生的前提下，将患者血糖控制在相对合适的水平，因此，对DKD患者的糖化血红蛋白（A1c）靶目标值可能相对宽松。钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂等新型降糖药在延缓DKD进展方面具有前景，尚需更多的临床研究证据验证。尽管强化降血压可能有更多心血管和生存获益，但同时增加了不良事件风险［16］。针对非透析DKD患者，肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂是一线推荐降压药，尤其是同时合并高血压和蛋白尿的糖尿病患者。近年来，多项随机对照试验研究证实了SGLT-2抑制剂突出的肾脏保护作用，提示SGLT-2抑制剂可能成为改善DKD患者预后的新希望，但其肾脏保护作用机制尚需进一步阐明［17, 18, 19, 20］。非甾体盐皮质激素受体拮抗剂在DKD人群是否有临床获益仍是目前关注的一个热点。糖尿病人群是心血管疾病的高危人群，而DKD群体心血管事件和心血管死亡风险更高。除了血糖和血压外，其他导致高心血管疾病风险的机制包括脂代谢紊乱、肥胖、系统炎症、氧化应激和内皮功能损伤等。因此在DKD的治疗中需要同时关注血脂、尿酸等诸多方面。

综上，DKD的治疗需要顾全诸多方面，且治疗目标会随病情变化而改变， DKD的病情处于不断发展变化过程中，因此长期规律随访对改善患者预后意义重大。

目前，我国人群DKD的流行病学证据非常有限，很多临床诊治原则来自于西方人群的研究结果，因此急需开展我国DKD群体的大规模队列研究和随机对照试验研究来回答我国DKD人群的自然病程、危险因素、干预及预后信息。全面规范DKD的诊断与治疗流程，推动我国DKD预防、早期诊断、及时干预及延缓疾病发生发展，最大程度地改善患者预后和生活质量。

参考文献  略

来源：中华内科杂志