学术速递 | 血液透析体外循环护理操作指引

来源：中华护理杂志社

为进一步促进血液透析专科护理操作的规范化，中华护理学会血液净化护理专业委员会组织编写了血液透析体外循环护理操作指引，包括血液透析体外循环建立的准备、动静脉内瘘血管通路的建立与体外循环装置的连接、安全核对等方面，旨在进一步提高血液透析护理质量，减少血液透析相关并发症。

一

准备血液透析体外循环

环境要求：①房间安静、清洁，关闭门窗，透析单元处于清洁备用状态；②每个分隔透析治疗区域均应设置洗手设施、速干手消毒剂，手卫生设备的位置和数量应满足位置和感染控制的需要；③在穿刺过程中提供足够的灯光照明。

人员资质要求：①具备血管通路的理论知识；②有充分的临床实践经验；③在独立执行穿刺技术前，科室应对护士进行动静脉内瘘穿刺能力的评估；④新护士独立。上岗后应每年评估穿刺技能，独立工作3年后，每3年重新评估1次。

护理评估要求如下。评估原则：①每次穿刺前进行患者血管通路评估；②不熟悉患者通路时，核查患者的病历资料；③体格检查时，评估通路功能，及时发现并发症。动静脉内瘘穿刺前评估：①询问患者透析间期内瘘出血、渗血、局部疼痛、药物使用、内瘘护理等情况；②常规检查内瘘，详细评估上次的穿刺部位和瘘体的一般状况；③一旦发现活动性动脉瘤、新发动脉瘤、皮肤完整性受损及感染的征象，立即汇报上级血管通路护士或血管通路团队。中心静脉导管上机前评估：①导管既往问题；②患者佩戴口罩，头偏向导管对侧；③查看敷料是否清洁，导管处皮肤是否完整，有无感染征象，带隧道的中心静脉导管有无脱出，临时导管缝线有无脱落。

二

建立动静脉内瘘血管通路与连接体外循环装置

1.动静脉内瘘血管通路的建立

穿刺前准备：①洗手；②护理操作时始终佩戴个人防护装备，个人防护装备包括手套、面部保护装置、隔离衣等；③清除皮肤上的污垢和油脂、消毒(用含70%异丙醇、2%葡萄糖酸氯己定、75%的乙醇溶液、10%聚维酮碘的皮肤消毒液)。

辅助工具准备：①可使用便携式超声选择适当的动脉和静脉进行穿刺；②建议使用套管针进行动静脉内瘘穿刺。综合评估穿刺针型号、泵机速度、患者情况，选择能达血泵速度的最小号穿刺针。治疗结束后不可让患者将套管针带离透析中心。

穿刺点的选择：①选择成熟的血管段：血管显露良好，2~3cm的平直的血管，不易横向滑动，血管周围组织发育良好；②离上次穿刺点位置至少间隔0.5~1.0cm；③动脉穿刺点距吻合口>3cm；④动脉针和静脉针的针尖距离应>5cm；⑤移植物动静脉内瘘避免在吻合口附近及袢形转角处穿刺；⑥避开皮肤肿胀与淤青部位，避开动脉瘤、皮肤较薄部位。

穿刺方法：①通过评估工具(听诊器、血管超声仪、计算机等)进行科学评估后采用绳梯穿刺法或扣眼穿刺法进行穿刺；②推荐自体动静脉内瘘向心方向穿刺，当穿刺点接近自体动静脉内瘘吻合口时静脉针必须为向心方向；③建议穿刺针与皮肤角度呈20°~30°，穿刺角度也可基于临床评估或超声评估结果；④穿刺时内瘘血管固定方法采用三点法、“L”形固定法。

超声引导下穿刺：①超声纵切联合横切描记整个内瘘走行；②在超声横切直视下穿刺，见到穿刺针刺破血管后，降低进针角度，平行推入；③超声纵切确认穿刺针位置在管腔中央。穿刺成功后，用胶布固定针翼，采用“十”字形交叉、反“8”字形及“高举平抬”法固定，防止内瘘针脱出。

中心静脉导管血管通路的准备：①打开包裹导管的外层纱布，将内层纱布置于无菌治疗巾叠层，检查导管外观清洁度及导管完整性等；②建立无菌操作屏障，使无菌操作区域最大化，戴无菌手套，将消毒后的导管外露端放于无菌治疗巾上；③回抽导管封管液及血液，查看导管通畅性，将封管液推注于纱布上，观察血栓情况，记录，若有异常，汇报医生。

2.连接体外循环装置

评估：①患者一般情况（精神状况、意识情况、血管通路）是否良好；②操作机器是否正常运转；③操作物品是否准备齐全；④操作者防护用具是否佩戴齐全（面罩、口罩、护目镜、手套、一次性防水围裙）；⑤是否佩戴听诊器。

单人操作步骤：①预冲完毕，确保根据医嘱设置治疗参数；②核对患者基本信息；③按照体外循环回路的血流顺序检查管路；④建立体外循环通路，戴手套，提前将冲洗管从动脉管路起始端移至动脉管路侧端连接管；⑤动脉管路起始端连接动脉穿刺针或导管出口，固定动脉管路，执行密闭式双连接时，直接将动、静脉管路末端连接至内瘘穿刺针或导管，启动血泵，不进行引血；⑥启动血泵，以血流量100ml/min将血液从动脉端引出，血液充满动脉端后，根据医嘱使用抗凝剂，当血液流到静脉端时再连接静脉穿刺针或导管入口，建立体外循环，固定管路；⑦按治疗处方要求调整血泵速度，打开超滤器，进入治疗状态；⑧建立体外循环后，按照体外循环顺序进行自查，确保管路连接处无漏血，无扭曲；⑨用消毒纸巾擦拭机器表面，重点擦拭机器屏幕；测量生命体征，查对治疗参数，并记录。

双人操作步骤：①预冲完毕，核对患者基本信息；②根据医嘱设置治疗参数；③辅助护士将冲洗管从动脉管路起始端移至动脉管路侧端连接管，操作护士建立静脉通路；④辅助护士将动脉管路起始端交给操作护士，操作护士连接动脉穿刺针或导管；⑤辅助护士打开血泵，控制血流量100ml/min，将血液从动脉端引出，根据医嘱使用抗凝剂，当血液流到静脉端时关闭静脉侧夹子，操作护士连接静脉穿刺针和导管入口，建立体外循环，辅助护士固定管路；⑥辅助护士调整血流量至透析处方血流量，打开超滤器，进入治疗状态；⑦建立体外循环后，按照体外循环顺序进行自查，确保管路连接无漏血、无打折；⑧测量患者生命体征，查对治疗参数并记录。

3.安全核对

核对信息：①患者信息；②机器是否正常运转；③体外循环回路是否通畅；④体重测量是否准确；⑤机器压力是否正常。

操作步骤：①二人查对必须在体外循环装置连接后5min内进行，务必保证零差错；②核对患者一般信息；③核对医嘱信息(日期、治疗模式、透析器类型、抗凝剂、体重、脱水量、透析时间，透析液流速，透析浓缩液)；④检查体外循环回路连接是否紧密、螺帽是否拧紧、夹子是否夹闭。

本文整理自《中华护理杂志》护理学科共识与规范专刊（点击可查看原文摘要）

作者：中华护理学会血液净化护理专业委员会

通信作者：曾鹂

编排：郝淑龙 李伟杰 马杰

审核：曹作华 

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