柳叶刀连发两篇力挺阿司匹林！二级预防不增加出血风险

来源：医学新视点

在经历过出血性卒中的患者中，相比其他干预，抗血小板治疗组的脑出血复发风险降低49%，所有严重出血风险降低29%。

因出血风险和低风险人群获益相对有限，阿司匹林的“神药”招牌近年来屡遭重创。今年3月，美国心脏病学会（ACC）发布《2019年心血管疾病一级预防指南》，阿司匹林在心血管疾病一级预防中的地位下降更是备受关注。甚至在二级预防中，人们对阿司匹林也不乏担忧。

5月22日，The Lancet和The Lancet Neurology同时上线了RESTART研究及其亚组分析，这项重要的临床试验支持了阿司匹林等抗血小板药物用于卒中（俗称中风）患者复发预防的安全性，相关结果也在召开中的欧洲卒中组织大会上进行了发表。

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阿司匹林等抗血小板治疗药物在临床中常用于有心血管风险的老年患者，以降低血栓引发心梗或中风的风险。经历过中风的患者通常有复发可能，需要采取预防措施。然而，阿司匹林等抗血小板药物对于缺血性卒中（俗称脑梗）的预防获益，以及是否会增加患者再次发生脑出血（俗称脑溢血）的风险，仍然在不少人的担忧天平上。

RESTART研究由爱丁堡大学的研究人员领导开展，是一项前瞻性、随机、开放标签、平行试验。研究于2013年5月-2018年5月期间在英国122家中心共招募了537名成人患者，这些患者在进行抗血栓治疗时发生了出血性卒中。

患者1:1随机分组接受或回避抗血小板治疗（注意对照组不是安慰剂，而是抗凝药物等其他干预）。抗血小板治疗组的患者由医生决定口服阿司匹林、双嘧达莫或氯吡格雷中的一种或多种。

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研究人员对他们随访最长达5年，将复发性症状性脑出血作为主要研究终点。大多数患者在随访期间至少服用一种降压药，血压控制良好。截至2018年11月的数据显示，服用抗血小板药物的患者更少发生出血事件：

抗血小板治疗组共出现12例脑出血（4%），而回避抗血小板治疗的患者中发生了23例（9%），服用抗血小板药物的患者脑出血复发风险降低49%（HR 0.51, 95% CI 0.25-1.03, p=0.060）。

两组出现所有严重出血事件（包括脑出血、其他颅内出血和严重颅外出血）的患者分别为18例（7%）和25例（9%），抗血小板治疗组所有严重出血风险降低29%（HR 0.71, 95% CI 0.39-1.30, p=0.27）。

两组发生严重血栓事件的风险相似，分别有39例（15%）和38例（14%）。

▲抗血小板治疗组出现复发性症状性脑内出血的风险更低（图片来源：参考资料[1]）

研究人员认为，这些数据表明，二次脑出血的风险不足以影响阿司匹林等药物在抗血栓方面的获益，而且抗血小板药物可能会减少而非进一步增加脑出血风险。这一结论也需要进一步的研究验证。

此外，约一半的受试者在研究开始时通过核磁共振成像（MRI）进行了额外的脑部扫描，以检查是否已有脑微出血，这种症状通常被视为将来发生中风的征兆。亚组分析表明，抗血小板药物治疗对于已有脑微出血的患者而言，也不会更危险，这进一步确认了抗血小板药物的安全性。

这还表明，患者在接受抗血小板治疗前，MRI检查并不必要。这一点非常重要，很多老年人由于装有假牙、起搏器等金属植入物，往往无法进行MRI检查。

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这项重要试验再次印证了，在心血管疾病的二级预防中，阿司匹林仍然是难以撼动的基石药物，也为医生和患者带来了至关重要的新信息。

爱丁堡大学临床脑科学中心Rustam Salman教授表示，“RESTART试验的结果应当让需要服用血小板药物以预防心梗和脑梗的中风患者感到放心。”英国心脏基金会助理医疗主任Metin Avkiran教授补充道，“我们预防和治疗中风的选择仍然有限，像这项研究这样的新进展都让我们有望更好地管理中风风险。”

参考资料（可上下滑动查看）

[1] RESTART Collaboration, (2019). Effects of antiplatelet therapy after stroke due to intracerebral haemorrhage (RESTART): a randomised, open-label trial. The Lancet, 10.1016/S0140-6736(19)30840-2

[2] Rustam Al-Shahi Salman, et al., (2019). Effects of antiplatelet therapy on stroke risk by brain imaging features of intracerebral haemorrhage and cerebral small vessel diseases: subgroup analyses of the RESTART randomised, open-label trial. The Lancet Neurology, 10.1016/S1474-4422(19)30184-X

[3] Aspirin green light for brain bleed stroke patients, study finds. Retrieved May 22, 2019, from https://www.eurekalert.org/pub_releases/2019-05/uoe-agl052119.php