惊 | 不做实验也能发柳叶刀？看Meta分析如何登上医学顶级期刊柳叶刀

来源：iNature

肾移植是肾脏替代疗法的绝佳选择，对大多数终末期肾病患者有很大的益处。然而由于供体的稀缺以及不断增长的肾移植等候名单使得大多数患者不得不忍受多年透析的痛苦。科学家为克服器官短缺问题而付出很多努力，尤其是在ABO血型不合的情况下进行肾移植领域做出了长久的探索。ABO不相容肾移植（ABOi-rTx）越来越多地用于克服器官短缺。需要在早期和晚期时间点分析与ABO兼容肾移植（ABOc-rTx）相比其非劣效性的证据。

2019年4月18 日ChristosChatzikyrkou等人在医学顶级期刊Lancet 发表题为“Clinical outcomes after ABO-incompatible renal transplantation: asystematic review and meta-analysis”的Meta分析文章，该分析发现尽管在脱敏方案和ABOi-rTx程序的优化方面取得了进展，但在移植后的前3年内，与ABOc-rTx相比，发现了死亡率过高和肾移植物丢失。只有5年后的长期结果才能产生相同的存活率和器官功能。意识到感染，器官排斥和出血的风险增加可以改善患者的护理并促进配对肾脏交换计划的努力。

由于该文章是一篇Meta分析，iNature就对于该文章进行系统剖析。

该meta分析来自40项研究中ABOc-rTX和ABOi-rTx的移植数据（患者和移植物存活），涉及来自美国，欧洲，亚洲和澳大利亚的65000多名患者。统计分析显示ABOc-rTx在器官植入后的前5年内明显优于ABOi-rTx。只有8年后的长期数据表明幸存者的表现相同。随着包括利妥昔单抗（而不是脾切除术）的脱敏策略的引入，ABOi-rTx的过量死亡率仅在前3年内出现，并且死亡检查的移植物存活率在第一年内变的与ABOc-rTx相似。

我们发现这是一篇很规范的meta类型的文章，一般情况下，基本的meta分析可简单总结为以下几个步骤：这篇文章也将以下面的步骤进行分析。

1.  选题：这是一篇meta分析最重要的问题，选题的好坏决定文章的高度(一般情况下会选取有争议性且有实际研究意义的问题)。这就要求我们充分利用数据库查阅，和过来人探讨，获取有价值的信息，当然最关键的还是要经常查阅文献。

从这篇文章来看：首先选题很巧妙，一个现实的问题是肾移植目前除了供体来源比较少之外，另外一个主要问题就是供体和配体需要配型合适才能进行移植，虽然很多研究人员也在积极开展ABO不相容肾移植（ABOi-rTx）用于克服器官短缺，但是究竟效果怎么样，根据多个研究团队的报道来看目前依旧存在比较大的争议。因此需要在早期和晚期时间点分析与ABO兼容肾移植（ABOc-rTx）与ABO不相容肾移植（ABOi-rTx）相比的优劣性， 该篇文章是通过研究ABOi-rTX和ABOc-rTX后结果的差异。

2.检索策略：包括三个部分，一是检索词的选取和检索式制定，二是数据库的选择以及检索时间段，三是对检索过程进行详细的记录。

该篇文章是收集从数据库开始到2017年12月31日发表的研究。进行搜索的电子数据库包括：Cochrane中心对照试验中心（CENTRAL），Cochrane图书馆，Embase，MEDLINE和PubMed。选取的关键词以及检索组合为; “ABO” OR “AB0” in combination with “incompatible” AND “renal” OR“kidney”; “ABOi” OR “AB0i” in combination with “renal” OR “kidney”,除此之外，没有应用其他搜索限制。

在此需要说明的是，检索词和检索式除了要精准外，还需要不漏掉任何一篇相关的文献。同时在检索过程中需要对检索的过程进行详细记录。(PS:这个过程对操作者对相关数据库的熟悉程度、检索能力以及耐心要求很高，同时文献的下载能力也是必不可少的，因为经常会发现许多题目看起来可能相关的文献或者研究，费劲心思发现下载不了：要么文献所在数据库很偏，从来没见过，无论怎么尝试都无法下载；要么发现文献很老，官网早已无电子版本；要么………)

3.文献筛选：根据选题获取合适的文献，剔除重复、不相关、资料不全、非原始研究、非RCT等文献。

在通过电子和手工检索确定的1264次引用中，确定了51篇全文文章，排除不完整报告后，将40项研究纳入荟萃分析。所有研究均于1998年1月27日至2017年9月1日期间发表，共纳入65 063例患者。ABOi-rTx的儿科和成人接受者数量在10到1878之间，纳入的研究中，ABOc-rTx接受者的数量在21到26 504之间。成人研究参与者的平均年龄为44·9年（ ABOi-rTx组中的范围为34-56），ABOc-rTx组为43·1年（31-55）。

因为一些研究描述了亚组的结果数据（活体捐献者与死亡捐献者，成人与儿童接受者，利妥昔单抗的使用与否，交叉匹配阳性与交叉匹配阴性，以及不同时期的移植，49个不同的患者组可用于分析。从1264个研究中根据要求经过一步步筛选，去除重复、不相关、综述类、病例报道、非英语等研究后，最终纳入了40篇文章进行荟萃分析！

研究选择

4.数据提取：此过程务必细心再细心。

26项研究（43945名参与者）被纳入3年死亡检查移植物存活分析，27项研究（44060名参与者）被纳入3年死亡未经移植的移植物存活分析。15项研究共51 160名参与者和16项研究，51275名参与者分别被纳入死亡审查（和死亡 - 未经审查（阑尾）移植物存活的分析。3项研究（8617名参与者）被纳入8年或更长时间的移植物存活分析（死亡审查和死亡未经审查）。9项研究（2093名参与者）被纳入脓毒症分析，10名（2964名参与者）分析尿路感染，24名（13 703名参与者）分析巨细胞病毒感染，15名（3189名参与者）分析BK多发性病毒感染，以及8例（1983年参与者）对Pjirovecii pneumonia的分析。6项研究（3800名参与者）被纳入手术修订分析，10项研究（2479名参与者）被纳入出血或血肿分析，10项研究（5179名参与者）被纳入淋巴细胞总体分析，4项研究（838项）参与者）被纳入需要手术干预的淋巴细胞分析，并且四项研究（527名参与者）被纳入输尿管并发症分析……来到这一步，一篇meta分析其实已经完成了一半，到这里更不能掉以轻心，要确保分组正确，数据无遗漏，数值无错误，建议选择思路清晰、状态比较好的时候进行统计。

5.软件应用：使用endnote、revman、stata、R等软件做统计分析，进行检验作图。(这些软件基本都是傻瓜式操作，可看相关视频，很容易上手)

部分结果总结

简单看下别人做的一个图，这些图都是根据数据用软件做出，傻瓜式操作，学习下软件使用方法即可！

6.得出结论：根据数据分析结果得出结论并对全文进行归纳

尽管ABOi-rTx在移植后的前3年内的结果数据比ABOc-rTx更差，但该研究的结果不应被认为是决定性的。可以实现针对血型不相容性相关并发症的免疫学试验的进一步改进。鉴于感染风险高于未服用免疫抑制药物的人，所用免疫抑制药物剂量的减少可能是有益的。早期应用抗生素和病毒抑制治疗也是需要考虑的选择。

对于接受肾脏替代治疗的患者，ABOi-rTx的选择仍然有希望，因为其优于持续的透析程序。在多中心研究或网络meta分析的背景下，所有四种方式（ABOi-rTx与活体ABOc-rTx与死亡供体ABOc-rTx与持续透析）的多重比较有助于进一步阐明提高的安全性和疗效问题。该结果应该鼓励临床医生、医疗保健提供者和卫生政策制定者促进和扩大肾脏交换计划网络。

参考信息：

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)32091-9/fulltext#seccestitle80