中文解读 | 急性缺血性卒中的血压谜团：颈内动脉重度狭窄患者急性期降压是否安全、有获益？

来源：中国卒中学会

It is safe to use transdermal glyceryl trinitrate to lower blood pressure in patients with acute ischaemic stroke with carotid stenosis

Jason P Appleton, Lisa J Woodhouse, Andrew Belcher, Daniel Bereczki, Eivind Berge, Valeria Caso, Hui Meng Chang, Hanne K Christensen, Ronan Collins, JohnGommans, Ann C Laska, George Ntaios, Serefnur Ozturk, Gillian M Sare, Szabolcs Szatmari, Yongjun Wang, Joanna M Wardlaw, Nikola Sprigg, Philip M Bath

doi:10.1136/svn-2019-000232

解读专家简介

程  忻，医学博士，华山医院神经内科副主任医师，硕士研究生导师。美国麻省总医院访问学者，上海市青年科技启明星，青年拔尖人才，国家卫计委脑防委优秀中青年专家。现任中国卒中学会脑血流与代谢分会常务委员，中国卒中学会青年理事，国家卫计委脑防委青年委员会常务委员，国家卫计委脑防委脑小血管病委员会常务委员，中国研究型医院学会神经科学专业委员会青年委员会副主委，上海市医学会神经内科专科分会青年委员、脑血管病学组委员，上海市医学会科普专科分会青年委员会副主委。主攻脑卒中急性期影像和救治、脑小血管病临床和基础研究。

一、文章梗概

缺血性卒中急性期血压管理是一个老生常谈却又充满争议的话题，尤其对于合并大血管狭窄或闭塞的患者，急性期降低血压可能影响脑血流灌注而导致梗死体积扩大和不良预后。Stroke & Vascular Neurology最近刊登了ENOS试验的亚组分析文章“It is safe to use transdermal glyceryl trinitrate to lower blood pressure in patients with acute ischaemic stroke with carotid stenosis”1。研究者将ENOS试验中合并颈内动脉狭窄的患者按照单侧狭窄程度分为<30%，30%-50%，50%-70%，以及≥70%狭窄组，分析急性期硝酸甘油（GTN）经皮贴片是否能够改善预后，以及对于有降压治疗史的患者停止降压治疗是否会影响预后。

按照ENOS的研究方案，急性缺血性卒中发病48小时内的高收缩压（140-220mmHg）患者被随机分配至硝酸甘油贴片组（GTN组，5mg*7天）和无贴片组（非GTN组）。既往有降压药物治疗史的患者也被随机分配为停止或继续降压治疗2。

本亚组分析总共纳入了ENOS试验中有颈部血管B超或影像资料的2023名患者，其中狭窄程度<30% 1431人，30%-50% 224人，50%-70% 148人，≥70% 213人。研究的主要发现有以下几点：

1. 颈内动脉狭窄≥70%的患者预后明显差于狭窄程度<30%的患者；

2. 颈内动脉狭窄≥70%的GTN组，mRS位移分析显示死亡率和致残率降低（OR 0.56, 95% CI 0.34 to 0.93, p=0.024）；

3. 颈内动脉狭窄50%-70%组，继续降压治疗与不良预后（认知功能下降，抑郁及残疾等）相关；

4. 对于仅有的97名双侧颈内动脉狭窄患者，GTN和继续降压治疗均未对预后造成影响。

二、颈内动脉重度狭窄患者急性期降压是否安全、有获益？

急性缺血性卒中血压与预后的关系扑朔迷离，已有的CATIS、SCAST研究，新近发表的ENCHANTED、RIGHT-2研究均未能证实急性期降压能改善预后3-6。我们最近的研究发现，急性大血管重度狭窄或闭塞患者，基线血压高与良好的侧支循环相关7。那么ENOS亚组分析结果是否与我们的研究结果相矛盾呢？并非如此。

ENOS研究于2001至2013年期间进行，彼时动脉内取栓治疗尚未常规开展，10%的患者接受了静脉溶栓治疗，患者发病至GTN随机分组的中位数时间为26小时2，因此可以推测大部分颈内动脉狭窄≥70%的急性缺血性卒中患者在接受GTN贴片治疗时并未获得完全再灌注。我们的研究发现，再灌注情况在急性大血管重度狭窄/闭塞患者的血压与预后的相关性中扮演着重要角色：对于获得再灌注的患者，基线血压升高与梗死核心体积减小，预后改善相关；而对于未获得再灌注的患者，基线血压升高与梗死体积增大、预后不良相关7。因此，ENOS亚组分析与我们的研究结果并不矛盾。

EHCNANTED研究亚组分析显示NIHSS评分越高，越不支持急性期降压5。NIHSS评分高往往提示大血管重度狭窄或闭塞，对于此类患者，降压治疗可能会影响侧支代偿，因此，在未能确定是否获得再灌注的情况下积极降压可能导致不良预后。

三、GTN贴片降压以外的保护作用

ENOS试验中随机后第一天两组血压差异为7/3mmHg，但第三天时两组血压已无明显差异，那么GTN贴片对重度颈内动脉狭窄患者带来的获益是否是通过降压以外的作用而实现的呢？作者在讨论中也提到GTN具有血管扩张作用，在降低血压的同时并不会减少脑血流，推测GTN可能通过增加软脑膜侧支而改善侧支循环，但该机制仍需研究进一步证实。

本研究首次在大样本临床试验的亚组分析中观察了颈内动脉重度狭窄患者急性期降压的安全性和有效性，除了文章中提到的研究局限性外，可惜的是本文未能提供颈内动脉狭窄≥70%的患者GTN和非GTN组的基线资料对比（ENOS总体人群均衡不代表亚组研究人群均衡），无法排除因基线NIHSS评分、既往史等不均衡而造成的偏倚。

综上，急性缺血性卒中亚型、降压药物、降压时间点的选择，都是影响预后的重要因素，而通过高级影像学了解急性缺血脑组织的病理生理，将有助于揭开急性缺血性卒中的血压谜团。

参考文献

1. Appleton JP, Woodhouse LJ, Belcher A, Bereczki D, Berge E, Caso V, et al. It is safe to use transdermal glyceryl trinitrate to lower blood pressure in patients with acute ischaemic stroke with carotid stenosis. Stroke and Vascular Neurology. 2019;4:28-35.

2. Efficacy of nitric oxide, with or without continuing antihypertensive treatment, for management of high blood pressure in acute stroke (ENOS): A partial-factorial randomised controlled trial. Lancet. 2015;385:617-628.

3.  Sandset EC, Bath PM, Boysen G, Jatuzis D, Korv J, Luders S, et al. The angiotensin-receptor blocker candesartan for treatment of acute stroke (SCAST): A randomised, placebo-controlled, double-blind trial. Lancet. 2011;377:741-750.

4.  He J, Zhang YH, Xu T, Zhao Q, Wang DL, Chen CS, et al. Effects of immediate blood pressure reduction on death and major disability in patients with acute ischemic stroke:the CATIS randomized clinical trial. JAMA. 2014;311:479-489.

5.  Anderson CS, Huang Y, Lindley RI, Chen X, Arima H, Chen G, et al. Intensive blood pressure reduction with intravenous thrombolysis therapy for acute ischaemic stroke (ENCHANTED): An international, randomised, open-label, blinded-endpoint, phase 3 trial. Lancet. 2019;393:877-888.

6.  RIGHT-2 Investigators. Prehospital transdermal glyceryl trinitrate in patients with ultra-acute presumed stroke (RIGHT-2): An ambulance-based, randomised, sham-controlled, blinded, phase 3 trial. Lancet. 2019;393:1009-1020.

7.  Hong L, Cheng X, Lin L, Bivard A, Ling Y, Butcher K, et al. The blood pressure paradox in acute ischemic stroke. Annals of neurology. 2019;85:331-339. 

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