疟疾

来源：中华预防医学会微平台

重要事实

疟疾是一种由寄生虫引起的威胁生命的疾病，通过受感染的雌性按叮咬传播给人类。疟疾可防和可治。

2018年，全球估计有2.28亿疟疾病例。

2018年疟疾死亡人数估计为40.5万人。

五岁以下儿童是最易受疟疾影响的群体；2018年，他们占全球疟疾总死亡人数的67%（27.2万人）。

世卫组织非洲区域在全球疟疾负担中承担了畸高的比例。2018年，该区域占疟疾病例的93%和疟疾死亡病例的94%。

2018年，用于控制和消除疟疾的资金总额估计达到27亿美元。疟疾流行国家政府的贡献为9亿美元，占资金总额的30%。

疟疾是由疟原虫属寄生虫所致。被称为“疟疾病媒”的受感染雌性按蚊通过叮咬将寄生虫传给人类。共有五种寄生虫会导致人类疟疾，其中恶性疟原虫和间日疟原虫危害最大。寄生虫通过被感染的雌性按蚊叮咬传播给人类，被称为“疟疾媒介”导致人类疟疾的五种寄生虫，其中二种——恶性疟原虫和间日疟原虫，构成了最大威胁。

2018年，恶性疟原虫导致世卫组织非洲区域估计疟疾病例的99.7%，东南亚区域病例的50%，东地中海区域病例的71%，西太平洋区域病例的65%。

间日疟原虫是肆虐世卫组织美洲区域的主要寄生虫，导致疟疾病例的75%。

症状

疟疾是一种急性发热疾病。无免疫力的个体通常会在受到感染的蚊虫叮咬10-15天后显现症状。最初症状（发热、头痛和寒战）可能较轻，难以发现是疟疾。如果不在24小时内予以治疗，恶性疟疾可能发展成严重疾病，往往会致命。

患有严重疟疾的儿童常常出现以下一种或多种病症：严重贫血，与代谢性酸中毒相关的呼吸窘迫，或脑型疟。成人也频频出现多脏器病症。在疟疾流行地区，人们可能产生一定程度的免疫力，导致出现无症状感染。

谁有危险?

2018年，世界将近有一半人口面临疟疾风险。大多数疟疾病例和死亡发生在撒哈拉以南非洲。然而，世卫组织的东南亚、东地中海、西太平洋和美洲区域也危机四伏。

一些人群感染疟疾病毒并发展为严重疾病的风险比其他人群高得多。高风险人群包括婴儿、五岁以下儿童、孕妇和艾滋病患者，以及无免疫力的移民、流动人口和旅行者。国家疟疾控制规划需要针对这些人群的具体情况，采取专门措施保护他们免受疟疾感染。

疾病负担

据2019年12月发布的最新的《世界疟疾报告》显示，2018年发生2.28亿例疟疾病例，2017年则为2.31亿例。2018年的疟疾死亡人数估计为40.5万人，2017年为41.6万人。

世卫组织非洲区域在全球疟疾负担中的比例仍然过高。2018年，该区域占疟疾病例的93%和疟疾死亡病例的94%。

2018年，六个国家占全球疟疾病例的一半以上：尼日利亚（25%）、刚果民主共和国（12%）、乌干达（5%），以及科特迪瓦、莫桑比克和尼日尔（各占4%）。

五岁以下的儿童是最易受疟疾影响的群体；2018年，他们占全球疟疾总死亡人数的67%（27.2万人）。

传播

疟疾大多是通过雌性按蚊的叮咬传播。有400多种不同种的按蚊，大约30种是主要的疟疾病媒。所有这些主要的病媒物种都在黄昏至拂晓期间叮咬。传播强度取决于与寄生虫、病媒、人类宿主和环境相关的因素。

按蚊在水中产卵，然后孵化成幼虫，最终成为成年蚊子。雌蚊需要为喂养其卵而吸血。每种按蚊都有其偏爱的水生栖息地，例如，一些按蚊更喜欢在热带国家雨季常见的小水洼和动物踩踏后留下的泥潭等淡水蓄积处滋生。

在蚊虫生命周期较长（寄生虫因此有时间在蚊虫体内完成发育），以及蚊虫更喜欢叮咬人类而不是其它动物的地方，传播更为严重。非洲病媒物种生命周期长且特别喜欢叮咬人类，是世界上大约90%的疟疾病例发生在非洲的主要原因。

传播还取决于可能影响蚊子数量和存活的气候条件，如降雨模式、温度和湿度。在许多地方，传播是季节性的，高峰期在雨季期间和之后。在人们对疟疾的免疫力低下或毫无免疫力的地区，如果气候及其它环境突然变得有利于传播，可能会出现疟疾疫情。当免疫力低下的人例如为了求职，或者作为难民进入疟疾密集传播的地区，也会出现疫情。

人类免疫力是另一个重要因素，尤其是在中度或重度传播地区的成人中。部分免疫是在多年的暴露中形成的，虽然它从未提供完全的保护，但它确实降低了疟疾感染导致重症的风险。因此，非洲大多数疟疾死亡发生在幼儿身上，而在传播较少和人们的免疫力较低的地区，所有年龄组都面临风险。

预防

病媒控制是预防和减少疟疾传播的主要途径。如果某地采取的病媒控制措施覆盖率足够高，整个社区就会获得一定程度的保护。

世卫组织建议通过有效的疟疾病媒控制来保护所有面临疟疾风险的人。两种形式的病媒控制——经杀虫剂处理的蚊帐和室内滞留喷洒杀虫剂——在许多环境下都是有效的。

经杀虫剂处理的蚊帐（药浸蚊帐）

睡在药浸蚊帐里可以减少蚊虫与人类之间的接触，因为它提供了物理屏障，且具有杀虫效果。在一个社区内，提高获取和使用这种蚊帐的比率，大规模杀灭蚊虫，可以对整个社区的人口予以保护。

2018年，非洲约一半面临疟疾风险的人得到药浸蚊帐的保护，而2010年这一比例仅为29%。不过，2016年以来，药浸蚊帐的覆盖范围一直处于停滞状态。

室内滞留喷洒杀虫剂

室内滞留喷洒是迅速减少疟疾传播的又一有力措施。这涉及使用杀虫剂喷洒房屋的内部，一般一年一次或两次。为对社区进行强力保护，应使室内滞留喷洒的覆盖面达到相当程度。

从全球来看，受益于室内滞留喷洒防护的人口比例已从2010年时的最高值（5%）下降到2018年的2%，而且世卫组织的所有区域都有下降。室内滞留喷洒覆盖面的下降是因为各国正在从拟除虫菊酯杀虫剂转为更加昂贵的替代品，以减少蚊虫对前者产生的耐药性。

抗疟药物

抗疟药物也可以用来预防疟疾。就旅行者而言，可以通过化学预防来抑制疟疾的血液感染期，达到防病目的。对于生活在中度至高度传播地区的孕妇，世卫组织建议在妊娠前三个月之后的每次预定产前检查时，使用磺胺多辛-乙胺嘧啶进行间歇性预防治疗。同样，对于生活在非洲高传播地区的婴儿，建议在常规疫苗接种的同时，进行三剂磺胺多辛-乙胺嘧啶间歇性预防治疗。

2012年以来，世卫组织建议将化学预防措施作为针对萨赫勒以南非洲一项额外的疟疾控制战略。该项战略包括，在高传播季节，所有五岁以下儿童每月服用阿莫地喹和磺胺多辛—乙胺嘧啶。

杀虫剂耐药性

2000年以来，疟疾控制方面的进展主要得益于扩大了病媒控制干预措施的可及性，特别是在撒哈拉以南非洲。然而，这些成果因按蚊对杀虫剂出现的耐药性而岌岌可危。根据最新发布的《世界疟疾报告》，2010-2018年期间，73个国家报告，四种常用杀虫剂中，至少有一种出现了耐药性。在27个国家，所有主要杀虫剂类别都报告有蚊虫耐药性。

尽管蚊子对拟除虫菊酯的耐药性已经出现并开始蔓延，但在大多数情况下，药浸蚊帐仍能提供相当程度的保护。世卫组织在2011年至2016年协调的一项大型五国研究证实了这一点。

虽然这项研究的结果令人鼓舞，但世卫组织继续强调，在全球疟疾应对中，迫切需要改良的新工具。为了防止病媒控制核心工具的影响被削弱，世卫组织还强调，所有存在疟疾传播的国家迫切需要制定和实施有效的杀虫剂耐药性管理战略。

诊断和治疗

早期诊断和治疗疟疾将缩短病程，并避免死亡。这还有助于减少疟疾传播。现有的最佳治疗方法，特别是恶性疟治疗方法，是以青蒿素为基础的联合疗法。

世卫组织建议在治疗之前对所有疑似疟疾病例进行寄生虫学诊断检测（使用显微镜或快速诊断检测）予以确诊。30分钟甚至更短的时间之后即可获得寄生虫学确诊结果。只有在无法进行寄生虫学诊断的情况下才可考虑仅视症状加以治疗。2015年4月发布的《世卫组织疟疾治疗指南》第三版载有更详细的建议。

抗疟药物耐药性

抗疟药耐药性是一个反复出现的问题。恶性疟原虫对氯喹、磺胺多辛-乙胺嘧啶等前几代药物的耐药性在20世纪70和80年代广泛出现，破坏了疟疾控制的努力并颠覆了在儿童存活方面取得的成果。

保护抗疟药的功效对于控制和消除疟疾至关重要。需要定期监测药物疗效，以便为疟疾流行国家的治疗政策提供信息，并确保及早发现和应对耐药性问题。

2013年，世卫组织在大湄公河次区域启动了《青蒿素耐药性应急对策》，这是一项高级别攻击计划，旨在遏制耐药寄生虫的传播，并为所有面临疟疾风险的人提供救生工具。虽然这项工作正在进行中，但在该次区域的新的地理区域，发起了更多独立的遏制行动。与此同时，有报告称，在某些情况下，对青蒿素联合疗法搭配药物的耐药性有所增加。需要新的方针来跟上不断变化的疟疾形势。

在2015年5月的世界卫生大会上，世卫组织启动了《大湄公河次区域消除疟疾战略（2015-2030年）》，该战略得到了次区域所有国家的认可。该战略敦促立即采取行动，呼吁到2030年在整个区域消除所有类型的人间疟疾，行动的重点放在耐多药疟疾已经根深蒂固的地区。

在世卫组织的技术指导下，该区域所有国家都制定了国家消除疟疾计划。世卫组织与合作伙伴一道，正在通过《湄公河疟疾消除规划》持续支持各国消除疟疾的努力，该规划是从《青蒿素耐药性应急对策》发展而来的一项举措。 

监测

监测需要跟踪疾病和规划应对措施，并根据所获数据采取行动。目前，许多疟疾负担沉重的国家监测系统薄弱，无法评估疾病分布和趋势，因此难以优化应对措施和处理疫情。

在消除疟疾的过程中，需要在各个节点进行有效的监测。迫切需要加强疟疾监测系统，以便能够在疟疾流行地区及时作出有效应对，防止疫情暴发和复发，跟踪进展情况，并促使政府和全球疟疾防控界承担责任。

2018年3月，世卫组织发布了疟疾监测、监督和评估参考手册。该手册提供了关于全球监测标准的信息，并指导各国努力加强监测系统。

消除

消除疟疾的定义是，在规定的地理区域内，通过有意的活动，中断特定疟疾寄生虫物种的当地传播。需要继续采取措施防止传播的重新出现。消灭疟疾的定义是，通过有意的活动，将人类疟疾寄生虫在世界范围内造成的疟疾感染发病率永久降至零。一旦实现消灭，就不再需要干预措施。

在全球范围内，消除疟疾的网络正在扩大，越来越多的国家正朝着零疟疾的目标迈进。2018年，27个国家报告本地病例少于100例，而2010年为17个国家。

至少连续三年本地疟疾病例为0的国家有资格申请世卫组织消除疟疾认证。过去十年中，有10个国家经世卫组织总干事认证为无疟疾：摩洛哥（2010年）、土库曼斯坦（2010年）、亚美尼亚（2011年）、马尔代夫（2015年）、斯里兰卡（2016年）、吉尔吉斯斯坦（2016年）、巴拉圭（2018年）、乌兹别克斯坦（2018年）、阿尔及利亚（2019年）和阿根廷（2018年）。世卫组织《消除疟疾框架》（2017年）为实现和维持消除疟疾提供了一套具体而微的工具和战略。

针对疟疾的疫苗

RTS,S/AS01 (RTS,S) 是第一种，也是迄今为止唯一的一种疫苗，显示能显著减少非洲儿童中的疟疾和威胁生命的严重疟疾。它作用于恶性疟原虫，这是全球最致命的疟疾寄生虫，在非洲最流行。就大规模临床试验中接受了四剂疫苗的儿童而言，该疫苗在四年时间里预防了约十分之四的疟疾病例。

鉴于其公共卫生潜力，世卫组织疟疾和免疫方面的高层咨询机构联合建议在撒哈拉以南非洲的特定地区分阶段引入该疫苗。2019年，三个国家——加纳、肯尼亚和马拉维——开始在疟疾中度和高度传播的地区引入疫苗。正在通过每个国家的常规免疫规划提供疫苗接种。

试点规划将解决与疫苗的公共卫生使用有关的几个悬而未决的问题。这对于了解如何更好地交付推荐的四剂RTS,S，疫苗在降低儿童死亡率方面的潜在作用，以及在日常使用中的安全性至关重要。

这一由世卫组织协调的规划是与加纳、肯尼亚和马拉维的卫生部以及一系列国内和国际合作伙伴，包括非营利组织PATH和疫苗开发和生产商葛兰素史克公司一道开展的合作努力。

通过全球三大卫生筹资机构，即全球疫苗和免疫联盟，全球抗击艾滋病、结核病和疟疾基金和国际药品采购机制之间的合作，为疫苗规划筹集了资金。

世卫组织反应《2016-2030年全球疟疾技术战略》

2015年5月世界卫生大会通过的世卫组织《2016-2030年全球疟疾技术战略》为所有疟疾流行国家提供了一个技术框架。该框架用于指导和支持区域和国家规划，以控制和消除疟疾。

这项战略确定了宏伟但切实可行的全球目标，包括：

到2030年将疟疾病例发病率至少降低90%。

到2030年将疟疾死亡率至少降低90%。

到2030年至少在35个国家中消除疟疾。

在所有已无疟疾传播国家中防止再次出现疟疾。

此项战略是历时两年广泛磋商工作的结果。来自70个会员国的400多名技术专家参加了磋商工作。

全球疟疾规划

世卫组织全球疟疾规划负责协调世卫组织在全球范围内控制和消除疟疾方面的工作，具体办法是：

制定、传播和促进采用循证规范、标准、政策、技术战略和指南；

独立记录全球进展情况；

制定方针，促进能力建设、系统加强和监测活动；

确定控制和消除疟疾方面的威胁及新的行动领域。

疟疾政策咨询委员会向全球疟疾规划提供支持和建议。该委员会由通过公开提名程序任命的全球疟疾专家组成。疟疾政策咨询委员会的职责是，作为透明、敏感和可信的政策制定程序的一部分，提供战略建议和技术投入，并扩展到疟疾控制和消除工作的各个方面。

“高负担、高影响方针”

在2018年5月举行的世界卫生大会上，世界卫生组织总干事谭德塞博士呼吁制定一项积极的计划，推动在疟疾防治领域取得进展。2018年11月在莫桑比克启动了一项新的由国家主导的应对行动——“从高负担到高影响”。

该方法目前由11个疾病负担最重的国家（布基纳法索、喀麦隆、刚果民主共和国、加纳、印度、马里、莫桑比克、尼日尔、尼日利亚、乌干达和坦桑尼亚联合共和国）推动。主要内容包括：

显示减少疟疾死亡的政治意愿； 

利用战略信息推动影响； 

改进指导、政策和战略；

采取协调一致的国家疟疾应对措施。

在世卫组织和旨在结束疟疾的遏制疟疾伙伴关系的推动下，“从高负担到高影响”方针立足一个原则，即任何人都不应死于可预防、可诊断，且通过现有治疗方法完全可以治愈的疾病。

（来源：WHO）