来源：骨科在线orthonline
摘要目的：在前路经寰枢关节螺钉(ATS)固定不适用或失败的特殊情况下，经枢椎椎体对侧隆突的前路经关节交叉螺钉(ATCS)固定可作为一种可选的内固定方式并增强其稳定性，并实现寰枢椎关节融合。本研究旨在介绍一种新的治疗寰枢关节不稳定的ATCS固定技术及其应用解剖研究，并与ATS固定方法进行比较分析。方法：使用数字卡尺和量角器对30对干燥的人体C1和C2椎骨标本进行了直接测量。使用直径4.0mm的中空拉力螺钉对11例新鲜颈椎标本进行ATS和ATCS固定，并分别测量两种置钉方式的进钉角度以及螺钉在C1和C2椎骨内的长度。最后对全部标本进行解剖以观察ATS和ATCS固定技术分别对其周围重要结构损伤情况。结果：寰枢椎有足够的骨空间实施ATCS固定技术，其外展和尾倾置钉角度分别为36.2°和28.7°。ACTS固定技术在C2椎体的钉道长度(25.6mm)明显大于ATS技术(11.4mm)，而在二者C1椎体上的钉道长度相似(ATCS 14.8mm，ATS 14.9mm)。ATCS固定后并未观察到椎动脉沟、椎管或者寰枕关节的损伤。结论：前路经寰枢关节交叉螺钉固定是寰枢椎固定的一种可行的选择。这一技术实现了螺钉钉道的显著延长，并可增强寰枢椎固定的稳定性。关键词：寰椎，枢椎，交叉螺钉，前路，经关节螺钉
前路经关节螺钉(ATS)固定治疗寰枢关节不稳定最早于1971年由Barbour[1]提出。1998年，Lu等人[2]对ATS固定进行了解剖学研究。直到2003年，Reindl等人使用Smith-Robinson标准方法报道了[3]技术，才有关于这一技术的进一步研究。两年后，该研究小组进行了生物力学研究，证实了该技术在寰枢椎稳定中的有效性[4]。至此以后，逐渐有一些使用微创或经皮手术的技术改良被报道[5-10]。然而，在一些特殊的临床情况下，这些常见的固定技术可能不适用、出现失败，或者需要辅助固定。C2侧块关节前皮质边缘骨折在ATS固定后较少发生[7,11]。但ATS固定失败引起骨性解剖结构破坏可导致ATS再次固定的安全性及有效性大大降低。作为对于这些特定情况的补救，经过C2对侧隆突的前路经关节交叉螺钉(ATCS)固定可以行寰枢关节稳定治疗。在本研究中，我们提出了一种新的寰枢椎内固定技术。此外，通过对骨的形态测定研究和使用人类尸体脊柱标本评估螺钉轨迹，并与ATS固定方法进行比较，评估其在解剖学上的可行性。据我们所知，这种技术尚未有相关文献报道。作为我们正在进行的研究的一部分，后期将进行有关生物力学稳定性评估。解剖学部提供了30对干燥的寰椎、枢椎标本，这些标本的种族、性别和年龄不详。ATCS固定相关详细的形态学参数测量,包括左、右C1关节面最大宽度和前后径，C1侧块的左右侧及内侧高度,左、右C1下关节面与横断平面的夹角(图1a、b)。同时测量椎体中线处C2前后椎体高度,C2椎体正中矢状面上、下的前后径及下终板水平处C2椎体宽度(图1c、d)。使用精确到0.1毫米的数字卡尺测量的(Mitutoyo Corp；Tokyo，Japan)来进行所有的线性测量，角度测量使用精确到1°的量角器进行记录。
图1 C1和C2椎体线段及角度测量：a、LH侧块的侧边高度，MH侧块的内侧高度，IFA下关节面相对横截面的角度，AH枢椎椎体前缘高度；b、IFW下关节面宽度，IFL下关节面长度；c、PH枢椎椎体前缘高度，APED前后终板距离；d、WVB椎体宽度，APSD椎体前后宽度
新鲜尸体标本的ATCS固定
采集-20℃冷冻的11具新鲜人体尸体颈椎节段(枕骨-C4；6M/5F；平均年龄46岁；年龄段36–71岁)。采用侧位和前-后位的X线片排除明显的肿瘤、创伤、先天性疾病、早期手术或小关节病变。于手术当天解冻标本，每个标本置钉完成后进行局部解剖观察。进钉点及螺钉轨迹两种前路经寰枢关节螺钉固定技术：ATS和ATCS，如图2。ATS固定术进钉点位于C2椎体中下部前外侧的凹槽内，即C2椎体水平中点线上，寰枢椎侧块关节面内侧三分之一处[4,12]。ATCS固定术进钉点位于距离C2下终板上方5mm，距中线往外3-5mm处，使螺钉头部和C2-C3椎间盘之间有一个合适的距离，以防止相邻节段骨化的发生。为了减少对标本的损伤，在每个标本的左侧或右侧随机行一次ATCS和ATS固定。
图2前路关节螺钉(ATS)固定和前路经关节交叉螺钉(ATCS)固定示意图
ATS和ATCS固定的轨迹可通过正、侧位X线片上的解剖标志来确定。在正位X线片中，螺钉轨迹朝向C1上关节突上外侧角，与侧块外侧缘间隙为2-3mm(图3，左)。然后测量α角，即ATS与ATSC螺钉相对于矢状面所形成的理想外展角。在侧位X线片中，ATS和ATCS固定方向均朝向C1上关节突后上角，并与上关节突后缘的间隙为2.3mm(图3，右)。此外，还测量了角β，即ATS与ATSC螺钉相对于冠状面所形成的理想倾斜角。将螺钉置入新鲜尸体标本后，在正、侧位X线片上分别测量ATS和ATCS的实际角α、β，以及ATCS和ATS的实际进钉点与C2椎体中线的横向距离。
图3正位和侧位x线片上ATS和ATCS的螺钉轨迹，(左)所有螺钉对准C1上关节突上外侧角；(右)所有螺钉对准C1上关节突上角(点附近)；ATCS，前路经关节交叉螺钉；ATS，前路关节交叉螺钉
所有螺钉的直径均为4.0mm，这与以往临床和生物力学研究中所用的直径相同[4,10,13]。用深度计测量无明显皮质骨突破时螺钉的最大允许长度。取出螺钉，将标本行枕部和C2分离，并去除前方软组织，观察两种固定方法损伤椎动脉(VA)沟、椎管或寰枕关节的情况。此外，测量从C1侧块关节下关节面的钉道口至C1侧块骨折内钉道末端的距离，以及C2进钉点至C2上关节面的钉道口的距离。分别对ATS和ATCS进行以上相应测量。来源：orthonline 骨科在线orthonline
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