【糖尿病足临床进展专栏】糖尿病足病：时代在改变

来源：中华医学会糖尿病学分会

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文章来源：中华糖尿病杂志,2020,12 (06): 359-363

作者：陈明卫 许樟荣

单位：安徽医科大学第一附属医院 战略支援部队特色医学中心

摘要

摘译篇

以下内容为对文献[1]的摘译。糖尿病足病原文是diabetic foot disease，在许多英文文献中也称之为diabetic foot，本文中糖尿病足病和糖尿病足为同义词。在全球对患者和社会造成沉重负担的疾病中，糖尿病足病位列第10［2］。有30%的糖尿病患者在其一生中，将会发生糖尿病足溃疡［3］。在全球，每20秒就有1个人因糖尿病而截肢（包括部分截肢，如截趾）［4］。尽管这些数据骇人，但与其他糖尿病并发症相比，目前在临床实践和研究中糖尿病足病依然没有得到广泛重视，受到的关注相对有限。最近几十年中，人们对于这样一个常见的、医疗花费高、复杂而又具有挑战性的医学问题越来越重视。糖尿病足病相关的从业人员普遍认为，现在正是一个让人们改变认识并更加关注糖尿病足病的适当时机。国际糖尿病足工作组（International Working Group on Diabetic Foot，IWGDF）希望并提请人们“响应号召”，并在《糖尿病代谢研究和评论》杂志（Diabetes Metabolism in Research and Reviews，DMRR）上组织专辑以飨读者，期待读者获得更多的鼓舞和启发。

DMRR杂志2020年的专辑（36卷，增刊1）要点包含了7项指南、10篇系统性文献评价以及2份IWGDF的辅助文件，同时纳入了17篇重要的相关内容和引人入胜的特邀文章作为补充，这些丰富的知识内容是全球超过100名多学科专家、学者密切合作、坚持不懈努力的成果。早在20多年前，IWGDF就已启动了这项计划，制定了相应的指导方针，并将其翻译成25种以上语言（www.iwgdfguidelines.org）。这项工作对全球糖尿病足病医疗领域产生了重大影响。尽管有关糖尿病足病及其预后的统计数字仍不乐观，但值得庆幸的是，在过去几十年中，糖尿病患者中下肢截肢数量已大为降低，这也体现了我们在糖尿病足病工作中取得的进步［5, 6］。

2019版IWGDF指南和系统文献评价中采用结构式的方法，给出了更好的诊断、治疗和预防糖尿病足病的具体有效方案。IWGDF指南中关于溃疡的分类方法有助于指导临床医生系统地评估足溃疡患者的病情并促进多学科间的交流［7］。当临床医生诊断糖尿病患者为足溃疡伴感染时，感染指南能为评估感染严重程度提供一个清晰的、更新的方案，有助于患者的临床管理［8］。如果怀疑患有周围动脉病变（peripheral arterial disease，PAD），PAD指南可以为进一步的血管评估提供框架［9］。但在诊断PAD和评估PAD的严重程度上尚存在挑战，仍需要更好的技术方法［10］。WIFI分类系统中包括创面、感染的严重程度以及血管状况，来自该系统的数据可预测截肢风险和血管重建术的潜在益处。

尽管我们在血管重建方面已经取得了重大进展，但在适当恢复远端弥漫性PAD患者末梢血流至足部的环节仍存在挑战［11］。在最新的研究中，我们对骨髓、干细胞、生长因子和血管修复之间复杂的相互作用有了更清楚的认识，神经病变的存在似乎会影响糖尿病患者的骨髓，降低干细胞动员程度［12］。目前，这些研究成果尚有待于转化为临床实践。

部分里程碑式的研究结果奠定了糖尿病足溃疡治疗的理论基础。这些研究报告结果表明，在治疗神经缺血性足溃疡和难以治愈的糖尿病足溃疡中，有些应用于创面修复的特殊产品的价值日益获得肯定［13, 14, 15］。近期发表的一项Meta分析结果进一步支持对治疗糖尿病神经性足底溃疡使用不可拆卸的减压器具的推荐。同样，更加复杂的、非足底的足部溃疡也需要进行减压处理。在IWGDF减压指南中，包含了这些减压新推荐意见，并简化归纳在一个减压流程图中［16］。

虽然最近的一项Meta分析结果提供了关于评估患者足溃疡高风险的数据［17］，但与糖尿病足溃疡的治疗相比，在预防方面的研究寥寥无几。2019版预防指南提供了更新的风险分层方案，将有助于为每个患者制定个体化的预防措施［18］，但为了改善治疗效果，我们需要制定更加精准的治疗措施。实现在合适的时机给予适合的患者以恰当的治疗［19］。因为40%的糖尿病足溃疡患者在12个月内会复发，所以尤其对于糖尿病足溃疡治愈后患者，更需要这样的精准治疗措施。发现早期足部问题、跟踪体力活动并深入了解其在溃疡发展中的作用以及设计治疗用鞋方面的技术进展，将有望在减轻高风险糖尿病足患者群疾病负担方面带来一定益处［20, 21, 22］。

其他有关糖尿病足病研究和指南的成果也正在引起人们的关注。在过去的两年里，一些高排名的期刊上发表了一些高质量的研究报告［13, 14］。在2016年DMRR糖尿病足病专题特刊（第32卷，增刊1）中有7篇论文占据了此刊该年度被引用论文前十名。以帮助提高未来研究质量的21个项目的评分为基础，形成了开展和评估这一领域研究的多学科指南［23］。IWGDF将继续改进和完善指南，并将此作为其他领域指南制定的范例［24］。国际糖尿病足大会（International Symposium on the Diabetic Foot，ISDF）有IWGDF指南介绍专场和专门展示平台（www.Diabetic Foot.nl），每4年举行1次为期4天的全球会议吸引了来自100个不同国家的1 500名专业人士参与，常被称为糖尿病足的“奥林匹克运动会”。

解读篇

几个关于糖尿病足的数据令人震惊。一是在全球对患者和社会构成负担较重的疾病中，糖尿病足排在第10位；二是30%的糖尿病患者终其一生会发生糖尿病足溃疡；三是全球每20秒就有1人因糖尿病而截肢（包括部分截肢）；四是糖尿病足溃疡复发率很高，足溃疡治愈后40%的患者在12个月内会复发。

我国有限的多中心糖尿病足调查数据也证实了这些结果，如我国2010年糖尿病截肢率调查显示，糖尿病足引致的截肢占三甲医院所有截肢的28.2%，如除外因为肿瘤和创伤（如车祸）所致的急诊截肢外，糖尿病截肢率达到56.5%［25］。另有数据显示，截肢5年后糖尿病患者死亡率为40%［26］。1998年，我国多家三级医院住院慢性皮肤溃疡第一位致病因素是创伤（67%），糖尿病足溃疡仅占整个溃疡的4.9%。2008年的调查结果显示，糖尿病足溃疡占到所有溃疡的32.6%［27］。比较我国2004年与2012年多中心调查糖尿病足的数据，总截肢率从10.2%增加到17.2%，但大截肢率明显下降，从5.9%下降至2.3%［28］。

最近的全国性大样本调查数据显示，我国的成人糖尿病患病率为12.8%，现有糖尿病患者1.3亿；50~59岁、60~69岁、≥70岁人群中的糖尿病患病率分别为21.1%、28.8%和31.8%［29］。糖尿病足属于高发于老年人的糖尿病并发症。多次调查数据显示，我国糖尿病足患者的平均年龄在64~66岁。随着我国糖尿病患病率的继续上升、患者绝对数量的增加及其生存时间的延长等因素的影响，糖尿病足患者绝对人数会继续上升，这些必然给患者和全社会带来沉重的负担。

从我们组织的糖尿病足和糖尿病医疗费用调查中可以看到，我国三甲医院糖尿病足的截肢率和医疗费用的差别巨大，这既反映了不同医院收治患者的严重程度差别很大，也说明了不同医院之间存在着医疗水平的不一致和医疗服务公平性的不均衡［25,28］。

尽管近20年来，我国的糖尿病足防治取得了明显进步，但仍存在严重的不足。这些不足体现在以下诸多方面：（1）相当多的三级医院还缺乏专业化的多学科合作、规范化诊治糖尿病足的队伍，难以做到预防、诊断、治疗和康复的系列的糖尿病足防治一体化，即全程管理。（2）糖尿病足专科护士或创面治疗师仍在培训的进程中，足病矫形和纠正高危糖尿病足、预防糖尿病足溃疡的鞋具制作还与临床脱节，这类通过鞋具预防糖尿病足的理念和成功经验还没有为广大糖尿病足患者，甚至没有被大多数医务人员所接受。（3）国家和地区的糖尿病足防治网尚未形成，难以做到糖尿病足患者的分层分级管理和及时转诊。（4）糖尿病足预防为主、早防早治的理念还没有深入到医患共识中，还没有得到医保政策的实质性支持和帮助。（5）糖尿病足的基础研究和应用型临床研究开展得很不够，例如难愈性糖尿病足溃疡的机制与防治、多中心多地区的糖尿病足感染细菌学和耐药性合作研究、足压力异常及其矫正、减压鞋具等器材以及糖尿病足溃疡愈合后、截肢后康复的研究等。（6）最近10余年，国内多学科对于糖尿病足十分关注，这反映了社会的实际需要和临床医务人员的兴趣，但在临床诊治中存在管理不到位、治疗不规范，甚至临床上应用缺乏充分疗效证据治疗方法的现象。尽管缺乏证据并不等于治疗无效，但在应用缺乏证据的治疗方法时，需要注意科学合理和医学伦理，在符合医疗法规和尊重患者意愿的基础上，积累科学验证的数据。临床医生需要做到“在合适的时机给予适合的患者以恰当的治疗（to get the right treatment to the right patient at the right time）”。

正如本文题目“糖尿病足病：时代在改变”，如何应对糖尿病患者剧增，尤其是老龄化的糖尿病患者中足溃疡和足溃疡前期的患者剧增，如何提高足溃疡的愈合率和缩短住院时间以及降低截肢率，如何应用现代技术减少足溃疡的复发和提高截肢患者的生活生存质量。种种课题，需要我们去努力！人们改变认识并更加关注糖尿病足病恰逢其时。DMRR这期专辑之所以刊出2019版IWGDF指南的7个部分（第8部分是指南制定的方法学）及其相关文献评价以及有关的重要文献，目的是促进临床医务人员进一步掌握糖尿病足有关知识，以减轻糖尿病足给患者和社会造成的负担。

参考文献  略

来源：中华糖尿病杂志