肿瘤重症患者的营养疗法

来源：中国抗癌协会肿瘤支持治疗专委会

本文转自肿瘤代谢营养治疗

肿瘤重症患者的营养疗法

刘杏  临床营养医师

肿瘤营养与代谢治疗科

中国科学技术大学附属第一医院

合肥  230031

选择正确的喂养途径和时机来供给营养底物，同时联合代谢调理治疗，方为合理、有效地肿瘤患者的营养疗法。因能够明显地提高肿瘤重症患者的救治成功率，营养疗法更是肿瘤重症患者治疗的重要措施之一。对与肠道功能正常或部分功能尚存时，重症肿瘤患者应尽量给予肠内喂养途径补充热量及营养素，或者联合应用肠外与肠内营养以满足患者机体对热能-营养素的需求，有效控制高血糖，提供药理营养素等代谢调节剂以降低应激状态下机体的分解代谢反应，改善机体重要脏器的免疫功能，降低并发症发生率。同时，适度积极开始抗肿瘤药物治疗，以减少因肿瘤组织活跃增长而引起的代谢紊乱干扰。

癌性肠梗阻、严重感染、重度营养不良等肿瘤患者的中度以及以上应激状态下，患者机体内稳态失衡，处于高分解代谢状态，静息能量消耗增加，发生碳水化合物、蛋白质和脂肪三种宏量营养素的代谢紊乱。重症患者机体组织不断被消耗，出现严重的蛋白质消耗，进而影响器官的结构和功能，免疫力“防线”和肠道屏障功能失守，致多器官功能衰竭发生。因肿瘤重症患者应激初期存在严重代谢紊乱，机体耐受性差，摄入不适当的营养物质和不增加代谢调节治疗的营养补充，会造成代谢紊乱状况的加重。针对肿瘤重症患者的代谢状况，提供合适的营养底物，维持细胞和组织代谢以及器官的结构和功能，加之合理的适度的抗肿瘤药物治疗，才是肿瘤重症患者营养疗法的重要目标。考虑到肿瘤重症患者应激存在严重的代谢紊乱，且机体耐受性差，过多的能量和营养底物摄入不仅不能起到有效的营养作用，相反会加剧代谢紊乱状况。足量主张非过量的氮、足量而非过量的热能提供是肿瘤重症患者热量-营养素补充的上策。肿瘤重症患者能量摄入量是关系营养疗效和临床结局的重要因素，热能缺乏或不足可造成重症患者不同程度的蛋白质消耗，影响器官的结构和功能，从而影响预后。建议肿瘤重症患者推荐热能摄入量为25kcal/kg/d；足量的蛋白质供给对肿瘤重症患者起着十分重要的作用，对于应激状态下的肿瘤重症患者，影响机体氮平衡的主要因素是总能量摄入量、蛋白质供给量和患者的代谢状况，在提供足够能量的前提下，适当的氮补充可起到纠正负氮平衡、修复损伤组织及合成蛋白质的作用。热能和蛋白质均达到肿瘤重症患者的目标需要量时，可明显降低患者的死亡风险。应该依据肿瘤重症患者的营养不良代谢紊乱程度，推荐蛋白质的摄入量，重度营养不良者为1.8～2.0g/kg/d，营养状况正常或轻度不良者为1.0～1.2.g/kg/d。口服乳清蛋白和静脉输注氨基酸溶液分别是临床肠内途径和肠外途径的上主要的蛋白质供给形式，选用理想配方的氨基酸溶液可达到较好的营养支持目的。平衡型氨基酸溶液能满足大部分重症患者对氮的需要。肿瘤重症患者营养物质的需要量应根据不同疾病状况、疾病不同阶段及机体重要器官功能而定。在机体循环、呼吸系统和内环境不稳定，需积极维持机体内环境稳定和重要脏器及组织生理功能，待循环、呼吸系统和内环境趋于稳定后才开始考虑营养支持。

肿瘤重症患者肠黏膜屏障功能损害所致的危害引起临床学者们的关注。肠内营养因其明显降低感染性并发症发生率的优势，是当今对具有肠道功能的肿瘤重症患者推荐的首选营养方式，在降低肿瘤重症患者病死率、感染发生率更具优势。肠内营养对肿瘤营养不良患者临床预后的影响是广泛的，这种作用主要与降低重症患者应激反应和分解代谢程度、减少炎性介质释放、促进合成代谢和机体恢复、维持并改善肠道和机体免疫功能有关。由于肿瘤重症患者重度应激状况下，血流动力学不稳定、内环境紊乱，且胃肠道功能严重受损，早期肠内营养往往难以实施，单纯应用肠内营养难以满足机体对热能和蛋白质的需求，因此，考虑对肿瘤重症患者肠内营养实施2--3天后仍未达到目标量时，应及时联合应用肠外营养。肠内联合肠外营养的方式可提高机体对胰岛素的敏感性，及时足量补充热量-营养素，使重症患者获得最佳的临床治疗效果。在肿瘤重症患者的胃肠道功能允许情况下，以肠外营养途径满足热量需求的全部或大部分，肠内途径满足氮量的全部或大部，可以很好满足机体热能和蛋白质目标需求量，明显降低感染性并发症、缩短住院时间、降低病死率和死亡率。

肿瘤重症患者的营养支持复杂而困难，据患者的异常代谢特征和营养不良程度，以合适的途径提供正确的营养物质作为底物，来进行合理、有效的营养支持；同时采取多种措施积极开展针对营养不良患者的抗肿瘤药物治疗来治疗原发疾病，维护机体重要脏器如肠道屏障的功能，防止多器官功能衰竭的发生，方可能提高肿瘤重症患者的救治成功率。

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