从医疗联合体到健康联合体： “健康中国”的战略选择

来源：中华医院管理杂志

文章来源: 中华医院管理杂志, 2020,36 (5):353-356

作者: 张馨予  王耀刚

DOI:10.3760/cma.j.cn111325-20200212-00116

摘要

医疗联合体的建设旨在促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升医疗服务体系整体效能。为了更好地贯彻落实“健康中国”战略，需要围绕人的健康管理，统筹、规划资源，努力全方位、全周期地保障人民健康。作者提出要建立以健康为中心的健康联合体，贯穿健康管理、预防、医疗、康复与养老等全生命周期，统筹空间、时间、信息、人力、物力与财力等多元资源，协调责任、管理、利益与服务等全方位职能，延展健康核心链条，多维度把握人民健康核心主旨、多元素组合健康需求-供给模式、多领域实践健康保障体系。健康联合体对推动区域健康产能的良性循环、获得更高的生命健康红利、减少贫困家庭灾难性卫生支出等，具有重要的社会和经济意义。

近年来，我国卫生事业取得举世瞩目的成就，人民群众健康水平显著提高。然而，随着工业化、城镇化、人口老龄化、生活方式转变等进程不断加快，民众疾病负担日益沉重。此次暴发的新型冠状病毒肺炎疫情也揭示了我国正在面临前所未有的传染性疾病和慢性非传染性疾病并存的双重挑战。在以提高人民健康水平为核心，实现“共建共享、全民健康”的健康中国战略主题下，将传统的“以治病为中心”的医疗卫生服务模式转变为以预防和健康管理为核心的健康服务共建，努力全方位、全周期保障人民健康成为健康中国的战略选择。

2017年4月26日，国务院办公厅发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32 号），指出开展医疗联合体（以下简称“医联体”）建设，是深化医改的重要步骤和制度创新，有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求［1］。

国家要求各地要根据本地区分级诊疗制度建设实际情况，推进不同组织模式的医联体建设。其中,在城市主要组建医疗集团，在县域主要组建医疗共同体，跨区域组建专科联盟，在边远贫困地区发展远程医疗协作网。医联体通过社区首诊以及双向转诊功能实现了对医疗资源的纵向整合，有利于居民的常见病多发病诊疗、急危重症抢救与疑难病转诊，能够发挥核心医院专业技术优势和区域内医疗中心带头作用，从而实现医疗资源共享［2］。然而，医联体建设以行政力量推动为主，各成员单位在财务、人力和医保等方面独立运行，未能形成真正“联动”的共同体，导致医联体内部分工不明确，整体运行效率较低，且部分医疗卫生机构依旧采取规模扩张的粗放运营机制，与医联体优质资源下沉的目标相违背，导致分级诊疗效果不明显［3-5］。资料显示，我国人群死亡前十位疾病的危险因素中，医疗卫生保健因素仅占10.08%［6］。由此可见，许多影响人类健康的重要因素尚未被重视和管控，健康领域在管理、决策和健康素养等诸多方面存在问题，以健康为中心的健康卫生事业发展体系仍需完善。

二、以健康为中心的战略布局与探索

2016年8月，习近平总书记出席全国卫生与健康大会发表重要讲话强调，“没有全民健康，就没有全面小康”“要把人民健康放在优先发展的战略地位”“把健康政策融入所有政策”“加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康”［7］。同年10月，国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》，阐述强调了健康的主体是个人，应围绕人的健康管理，统筹、规划资源，将传统的“以治病为中心”的医疗卫生服务模式转变为以预防和健康管理为核心的健康服务共建［8］。

党的十八大以来，党中央推进“五位一体”协调“四个全面”的总体和战略布局，各地区积极响应中央号召，逐步探索“健康-医疗-康养”新模式。南京市政府发布《关于推进医养融合发展的意见》，到2020年南京养老机构医养融合率将达到95.00%以上， 65岁以上老年人健康管理率达到70.00%以上［9］。江西大力发展以健康养生、健康医药、健康养老、健康医疗、健康运动及健康食药材为主的中医药大健康产业［10］。杭州市体育局借势借力亚运会东风打造国际赛事之城，充分利用空置场地，扎实推进体育中心、体育公园、体育广场等城乡公共体育设施建设［11］。

然而，“健康-医疗-康养”新模式的探索和实践还停留在个别区域，未形成真正“联动”的共同体，更未形成更大范围的共识和推广。因此，需提高以健康为中心的战略地位，从体制机制层面加强各级政府、社会和家庭在健康中的主体责任，强化多部门协作的制度支撑；从学科层面应对健康理论和健康行为等进行多学科的交叉融合研究；从专业技术层面融入系统科学、健康管理学、预防与公共卫生学、基础医学、临床医学、康复医学、环境学、气象学、人口学、区域规划与大数据技术等，形成多元专业智能结构。只有将促进健康的所有政策、资源、行业与技术充分调动起来，才能提高全社会、全人群健康促进的整体效能，真正落实健康中国战略。

（一）健康联合体的基本概念：作者提出：健康联合体的基本概念是指以健康为中心，贯穿健康管理、预防、医疗、康复与养老全生命周期，统筹空间、时间、信息、人力、物力与财力等多元资源，协调责任、管理、利益与服务全方位职能的联合体。

（二）健康联合体的基本框架：健康联合体主要由6部分构成。①将健康管理前置，以个人和家庭为主体，对健康管理进行家庭配置，如参加健身锻炼的健康投资、多步行少开车的健康出行、少盐低脂的健康饮食、保证充足睡眠的健康作息、购买商业健康保险的健康保障和佩戴智能穿戴设备的健康监测等；  ②以预防和公共卫生机构为主体的健康教育、健康促进、妇幼保健和免疫接种等；  ③以基层社区卫生服务中心为主体的全科医生照护，从临床角度对辖区人群健康进行管理和疾病预警与早期干预；  ④以各级医疗卫生机构为主体的卫生服务供给方，从疾病诊断、治疗等临床路径的视角，对已发生、发展的疾病进行治疗；  ⑤以基层社区卫生服务中心为主体的愈后康复、功能复健和姑息治疗； ⑥最后依旧需要回归家庭，在家庭成员的共同参与和监督下，完成生活习惯和饮食习惯、服药习惯等诸多健康行为的养成，将健康教育的“知-信-行”模式在家庭形成闭环。同时，结合老龄化社会的健康需求，在健康联合体的循环中加入医养结合模式，满足老年人群的健康需求。健康联合体基本框架见图1。

从医联体到健康联合体，是一个持续连贯、动态调整、升级完善的发展过程，在大卫生、大健康的观念指引下，所有的战略部署都应以健康作为主体服务对象，延展健康核心链条，不仅桎梏于疾病、医疗等局部环节，还要将人群多阶段健康需求纳入战略规划，多维度把握人民健康核心主旨、多元素组合健康需求-供给模式、多领域实践健康保障体系。随着大数据时代的到来，移动互联网、物联网的迅猛发展，健康联合体的建设应提高数据资源的战略地位。通过云计算、人工智能等技术对其他资源进行精准配置，同时综合分析来自空间、时间、生态等多源异构数据对健康的影响，进而建立个性化的健康预警系统，为人群健康构筑一道隐形而灵敏的防火墙。

目前，广东省深圳市罗湖区在院办院管基础上，以医院集团打包整体支付为纽带，建立激励机制，使医院集团各级医疗机构成为紧密的利益共同体。通过落实政府主体责任，落实医院集团自主权，建立权利和责任清晰的责任共同体。通过优化资源配置，实行家庭医生签约服务，建立整合型医疗卫生服务体系［12］。构建整合型医疗卫生服务体系，可以提高医疗卫生服务绩效，增加医疗卫生服务供给，并改善医疗卫生服务的公平性，弥补城乡医疗卫生服务体系条块分割状态［13-14］。整合型医疗卫生服务体系治理优化的过程也是医疗卫生领域供给侧改革不断推进的过程。随着健康中国战略的实施，我国医疗卫生服务供给内容需要从围绕“治疗疾病”转变为“促进健康”，在实践中不断探索构建健康联合体的模式，进而提高全人群健康水平。

（三）健康联合体的社会经济意义和价值：构建健康联合体具有深远的社会经济学意义。从宏观角度，区域人群健康水平的提高将有利于提高该地区的健康人力资本向社会输送，对区域经济发展提供良性循环动力。社会在具有丰富的健康人力资本的同时可以创造更多的健康产业和健康产能，推动政府加快实施各项有利于人群健康福祉的健康政策。政府在推进健康事业发展的同时可以提高对人群健康的多维保障力度，更好地在健康联合体中体现政府职能（图2）。通过个人-社会-政府内循环促进健康联合体相关产业可持续发展，通过政府-社会-个人外循环推动健康联合体采取精准卫生资源配置的方式满足健康需求。例如，自2007年开始，北京市对60岁以上人群及在校中小学生，实施流感疫苗免费接种。观察数据证明：流感疫苗对北京市流感疫情控制起到了很好的作用；特别是学生群体，接种率越高，聚集性疫情发生的风险越低，流感疫苗接种率≥50%的学校出现流感集中发热疫情的概率降低了85.00%［15］。

构建健康联合体具有潜在的社会经济学价值，有利于更好地将多元化资源融入到提高人群健康中来，同时延长健康生存期，提高生命质量，降低疾病负担。对于我国经济发展较好地区，较低的健康管理投入将获得更高的生命健康红利，这包括由于减少疾病发生而节约的直接医疗经济负担，由于减少就医奔波而节约的交通费等直接非医疗经济负担，由于未因病休工休学而节约的时间属于间接经济负担，同时还减少了患病焦虑而形成的无形经济负担。这些生命健康红利体现了健康联合体对于经济发展较好地区的人群具有更高的健康成本效益。对于我国经济发展较落后地区，前期的健康管理投入能够缓解医疗所带来的财政压力；同时，由于投入的健康资源多为社会资源且不局限于医疗资源，有利于缓解该地区因医疗卫生资源不足，特别是医疗技术人员、医疗设备、药品等资源的不足导致的看病难的压力，有利于减少家庭灾难性卫生支出的发生。从源头上遏制“因病致贫、因病返贫”是我国落实健康中国行动计划，深入开展贫困地区健康促进攻坚行动的重要目标。构建健康联合体能够切实推动健康扶贫关口前移，保障贫困人口在健康知识、健康行为和健康需求等多领域获得帮扶。在新型冠状病毒肺炎流行之际，世界卫生组织于当地时间2020年1月30日发布新型冠状病毒感染的肺炎疫情为“国际关注的突发公共卫生事件”，同时高度肯定中国政府采取的应对措施。可见健康问题不仅涉及医疗领域的防控、治疗与康复，同时会影响国家的国际声誉以及国民经济发展。

四、展望

以人民健康为中心的价值理念是对人民利益的高度负责和社会生态的深刻认知，只有真正提高健康在全生命周期中的主体地位才能贯通社会多元化资源链条，使我国的健康事业始终围绕人类全生命周期中的生长、发育、成熟与衰老等多阶段的健康需求进行健康保障，以先进的个人健康理念、丰富的社会健康资源、完善的政府健康政策推动健康联合体的共建、共享、共赢。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献（略）

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