成人新型冠状病毒肺炎患者静脉血栓栓塞症防控护理专家共识

来源：中卫护研院

      新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）是由新型冠状病毒引起的一种以肺部病变为主的传染性全身性疾病，患者发病后可由轻型转成重型或危重型。大多数重症成人患者都存在弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）可能[1,2,3]。目前有限的尸检和组织病理结果显示，COVID-19患者存在部分血管内皮脱落、内膜炎症及血栓形成，肺脏、肝脏和肾脏可见微小血管内透明血栓或微血栓形成[4]。在疾病治疗过程中，约20%的COVID-19患者会出现凝血功能异常，部分患者D-二聚体显著升高。《新型冠状病毒肺炎相关静脉血栓栓塞症防治建议（试行）》[5]中建议评估成人患者发生静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的风险，并对VTE高危者实施有效的防控，警惕肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）的发生，降低并发症发生率和病死率。VTE是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病，包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和PTE[6]。护理人员对成人COVID-19患者VTE的早期风险评估及积极有效的干预，对患者VTE的防控具有重要意义[7,8]。

1.成人新型冠状病毒肺炎患者发生静脉血栓栓塞症的危险因素

      涉及静脉内皮损伤、静脉血流缓慢或淤滞以及血液高凝状态的临床情况均可增加VTE形成风险[9]。轻型和普通型患者可能存在卧床时间增加、活动量减少、发热合并呕吐和腹泻导致脱水等危险因素中的一种或多种,多为VTE发生的低危或中危人群。重型或危重型患者均具有以上3个方面危险因素,是VTE发生的高危人群。伴有以下危险因素时,患者发生VTE的风险更高,包括既往VTE病史、VTE家族史、高龄、妊娠、肥胖、瘫痪、脑卒中、心力衰竭、恶性肿瘤、糖尿病、血液透析、红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征、外科手术后等。

2.成人新型冠状病毒肺炎患者发生静脉血栓栓塞症的风险评估

2.1
评估工具建议有条件的情况下，对患者进行VTE风险评估。Padua评分表及Caprini风险评估模型是基于临床经验和循证医学证据设计的有效且简单可行、经济实用的VTE风险预测工具。（1）Padua评分表的VTE危险因素分为1、2、3分项，总分<4分为低危，≥4分为高危，适用于内科患者[4,10,20]。（2）Caprini风险评估模型的VTE危险因素评分为1、2、3、5分项，总分0~1分为低危，2分为中危，3~4分为高危，≥5分为极高危。Caprini风险评估模型适用于外科手术患者[14,21-23]，有研究[24]提示，Caprini风险评估模型对妊娠期及产褥期的VTE风险也具有良好的预测效力。
2.2
评估时机及频率      在条件许可的情况下，可对轻型和普通型患者进行VTE风险评估，重型和危重型患者本身即属于VTE高危人群，可酌情进行VTE风险评估。住院治疗期间，如患者出现病情加重、卧床时间增加、使用激素治疗或妊娠状态改变等病情变化[18，20]，建议重新评估VTE风险。

3.成人新型冠状病毒肺炎患者静脉血栓栓塞症防控护理

3.1
基本预防根据患者基础疾病和身体耐受情况，制订个性化基本预防方案。（1）选择适宜的静脉穿刺部位。建议对患者在进行静脉穿刺时，选择上肢静脉穿刺，避免在下肢行静脉穿刺[21]。（2）卧床期间保证下肢静脉回流通畅。重型和危重型患者卧床时间增加，建议卧床期间避免在患者膝下垫硬枕或过度屈髋，避免增加静脉血流回心阻力[21]。（3）维持出入量平衡。轻型和普通型患者，存在发热、腹泻造成体液丢失过多的风险，建议在病情允许下鼓励患者每日饮水1 500~2 500 ml[22]，根据病情严重程度遵医嘱进行静脉补液[23]。重型患者由于呼吸窘迫、血氧饱和度下降等症状，存在摄入过少造成体液不足及电解质紊乱的风险，建议遵医嘱进行肠内营养或静脉补液[5]。危重型患者需要进行机械通气，存在休克、多器官功能障碍等，建议记录患者的出入量，遵医嘱进行肠内营养或静脉补充营养和水分。（4）维持下肢肌肉泵的功能。轻型和普通型患者存在乏力、发热、腹泻等导致活动量降低的风险，建议在患者耐受情况下，鼓励其多下床活动。重型患者因呼吸窘迫导致活动耐力下降，建议患者卧床期间抬高下肢，鼓励其进行踝泵运动、股四头肌功能锻炼，在病情允许情况下，遵医嘱鼓励患者早期下床活动。危重型患者因需要进行机械通气，存在多器官功能障碍、休克等，处于长期卧床状态，建议根据病情进行间断性被动活动踝关节和膝关节。
3.2
物理预防   间歇充气加压装置（intermittent pneumatic com-pression,IPC）和梯度压力弹力袜（graduated compre-ssion stocking,GCS）是常见的物理预防措施。合并严重下肢动脉疾病、严重周围神经病变或其他感觉障碍、下肢皮肤或软组织疾病、下肢畸形、下肢存在大的开放或引流伤口、严重下肢蜂窝织炎、下肢血栓性静脉炎、心力衰竭、充血性心力衰竭导致的严重下肢水肿或肺水肿、对物理预防材质过敏的患者,谨慎使用物理预防[24]。所有患者,应在排除DVT后使用IPC[5]。（1）规范使用IPC。建议采用IPC对患者进行VTE预防的预防时间≥18 h[5,20],且贯穿于整个诊疗期间,或直到危险因素去除。（2）规范使用GCS。建议采用Ⅰ级压力GCS对轻型和普通型患者进行VTE预防[5,24]，穿着时长为24 h，直至活动量恢复至疾病前水平。穿着前建议护理人员遵照产品使用说明书,准确测量患者腿围,选择合适尺寸的GCS[25]。（3）观察并发症的发生。建议观察患者是否出现皮肤过敏、压力性损伤等情况。3.3
药物预防规范使用抗凝药物,并关注出血等并发症的发生。（1）选择适宜注射部位。建议对于长期注射抗凝药物的患者，首选腹部，规律更换注射部位。（2）规范服用抗凝药物。建议患者遵医嘱定时定量服用，避免随意停药。在服用维生素K拮抗剂期间，指导患者保持相对稳定的饮食结构，避免维生素K摄入量波动过大，影响药物预防效果[6]。（3）关注出血状况及凝血指标。建议观察皮肤、黏膜、穿刺点、插管处有无出血点或血肿、有无消化道应激性溃疡发生[26,27]，同时监测凝血指标及血红蛋白的变化。

4.成人新型冠状病毒肺炎患者发生静脉血栓栓塞症的预警监测

      时刻关注是否出现DVT及PTE症状,可达到早发现、早治疗的目的。4.1

深静脉血栓形成预警监测

     建议观察患者双下肢是否出现肿胀疼痛、皮肤温度增高、感觉异常等,测量患者大腿周径（髌骨上缘15 cm）及小腿周径（髌骨下缘10 cm）[28],当双下肢周径差>1cm、患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和（或）大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛的症状时，应警惕DVT的发生。

     建议动态监测D-二聚体，患者D-二聚体升高可能与早期炎症反应有关，随病情发展可能会急剧升高，但若患者病情稳定，而D-二聚体进行性升高，则高度提示DVT[5]。

4.2
肺血栓栓塞症预警监测     VTE高危、极高危风险或确诊DVT的患者,不明原因突发胸痛、胸闷、呼吸困难及气促、晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死[9],或原有呼吸困难及气促的症状突然加重、出现原因不明的血氧饱和度下降、指或趾发绀等症状时,应高度怀疑PTE[12]。

5.成人新型冠状病毒肺炎患者出院后静脉血栓栓塞症防控健康教育

5.1
健康教育重点人群     住院期间明确诊断VTE的患者、使用抗凝药物预防VTE的患者等，出院时应作为重点人群给予VTE防控健康教育。
5.2
健康教育内容     治愈出院的患者，出院后需由患者或照顾者继续进行VTE预警监测（同上）。需使用抗凝药物的患者继续进行出血风险预警监测（同上）。一旦出现任何问题需及时到医院就诊。

   (河南宏力医院 赵会丽)

参考文献：

马玉芬，邓海波，王晓杰，等.成人新型冠状病毒肺炎患者静脉血栓栓塞症防控护理专家共识[J]．中华护理杂志，2020，55(5)：666-669 ．

 

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