学术速递 | 多发性骨髓瘤护理实践指南

来源：中华护理杂志社

多发性骨髓瘤治疗效果差，治疗费用高，患者极易产生焦虑、抑郁等负性情绪。护理人员作为多学科管理团队的重要组成部分，在患者症状管理、心理支持及健康教育中起着关键作用，如何进行多发性骨髓瘤专科护理，规范管理尤为重要。因此，中华护理学会内科专业委员会基于目前可获得的国内外发布的医疗诊治类及护理类最佳证据制定本指南，旨在为从事多发性骨髓瘤照护的护理人员提供实践依据，提高护理质量，改善患者的临床结局。

《多发性骨髓瘤护理实践指南》推荐意见要点

1.贫血与出血的护理

（1）贫血的病情评估与观察：①首次治疗此类贫血，应进行血液学评估，包括全血细胞检查、铁蛋白检查、维生素B检查、叶酸检查、网织红细胞检查、溶血检查等；②用药后观察血红蛋白、血清促红细胞生成素浓度。

（2）观察用药效果：及时复查血红蛋白、血清促红细胞生成素浓度，血红蛋白≥120 g/L，则通知医生停止使用促红细胞生成素。

（3）输血护理：重度贫血患者，给予输血治疗。目标血红蛋白宜为70~90 g/L，输血时应密切观察患者有无输血反应发生，如有异常，及时通知医生处理。

（4）出血的评估与观察：常见的出血有皮肤出血点、瘀斑、牙龈渗血、口腔黏膜血疱、鼻出血、颅内出血、呕血、便血、尿血、咯血等。注意观察其发生部位、程度和吸收情况，及时报告医生。

（5）止血措施：有出血风险的患者进行骨髓活检、PICC置管、拔除中心静脉导管等操作时，不需常规预防性输注血小板，但需采取压迫等局部止血措施。

2.肾功能损害

（1）观察症状：护理人员知晓轻度肾损伤可能无症状，若出现贫血、疲劳、呕吐、水肿、电解质紊乱以及排尿减少，提示可能发生了中重度肾损伤。

（2）尿液生化指标监测：准确收集24h尿液，定期监测24h尿蛋白定量、尿蛋白电泳、尿免疫固定测定尿Bence-Jones蛋白等协助诊断和监测多发性骨髓瘤患者病情进展。

（3）观察出入量是否平衡：急性肾损伤时需记录24h出入量，发现异常情况及时报告医生。

（4）积极水化治疗：多发性骨髓瘤并发肾病的患者需持续水化治疗，但要排除禁忌证，如严重心力衰竭、少尿和(或)无尿性急性肾损伤，当出现少尿、无尿、心力衰竭时，应根据中心静脉压监测情况进行补液。

（5）评估患者饮水情况：鼓励患者多饮水，充分口服补液非常重要。

（6）静脉补液：若存在血容量不足、中度高钙血症(血清钙>2.9mmol/L)及高尿酸血症，静脉补液是必要手段。

（7）用药指导：患者应知晓擅自使用对肾脏有损伤药物的不良结局，特别是某些常见的非处方药物，如非甾体类消炎止痛药。

（8）复查：指导稳定期的患者应每2~3个月进行1次复查，化验相关血尿生化指标。

（9）避免脱水：若患者无心力衰竭，应鼓励其大量饮水，鼓励其进食含水丰富的蔬菜、水果，保证每日摄水量≥3000ml。

3.骨损害

（1）对所有患者进行疼痛筛查，对存在疼痛的患者进行动态评估，尤其关注爆发痛的发生。

（2）评估疼痛的部位、强度、性质、疼痛发生的时间特征，缓解或加重疼痛的因素，疼痛对患者日常生活和心理的影响。

（3）轻度高钙血症：补充水分，如尿量正常，则日补液2000~3000ml。

（4）中重度高钙血症：补充水分的同时需确保尿量，严密监测患者出入量情况。

（5）严密观察患者有无恶心、呕吐、厌食、腹痛、疲乏、烦渴、多尿等症状，是否出现心律失常、昏迷、昏睡、惊厥等高钙危象。

（6）针对跌倒高危患者，进行跌倒预防，使用防跌倒警示标识，活动时有专人陪伴。

（7）保持患者活动区地面清洁干燥、无障碍物、光线适宜。

（8）卫生间、走廊等设置扶手、防滑垫等辅助设施。

（9）使用有体位性低血压不良反应的药物，服用后30min内保持卧位或坐位，更换体位时动作应缓慢。

4.预防感染

（1）建议保持带状疱疹病毒创面湿润，选择合适的敷料进行创面护理。

（2）严重的创面细菌感染可考虑使用含银敷料

（3）护理人员应了解皮质类固醇可能会掩盖患者感染的症状或体征，增加感染的风险。

5.化疗毒性反应观察与护理

（1）周围神经病变

危险因素评估:①所有使用潜在神经毒性药物的患者在接受治疗前应进行常规的临床评估；②所有患者应在初次诊断时、完成诱导巩固治疗疗程后、维持治疗时每3个月进行1次周围神经病变评估。

预防措施：①使用硼替佐米时, 建议采用皮下注射代替静脉注射，以降低周围神经病变的发生，提高患者的生活质量；②加强手足及四肢护理,患者可穿宽松衣服和鞋袜，进行温水足浴，选择针灸等辅助治疗。

治疗措施：注射部位选择双侧大腿或腹部，每个疗程中更换注射部位,新注射点与上次注射点距离应超过2.5cm，避开有红肿、青紫、硬结、触痛的部位。

健康教育：穿宽松衣服、鞋袜、手套，进行温水洗漱、温水足浴，通过局部按摩等辅助治疗可缓解周围神经病变症状。

（2）血栓

评估危险因素：在使用免疫抑制剂，如沙利度胺、来那度胺，尤其联合皮质类固醇和化疗时，能增加静脉血栓的风险。

诊断筛查：①配合医生完成静脉血栓患者的B超检查；②配合医生完成肺栓塞患者的静脉造影检查，但是对肾功能不全或碘造影剂过敏的患者应慎用。

预防措施：对无禁忌证的患者推荐使用静脉加压装置、分级加压弹力袜进行预防。

治疗管理：对于浅表性血栓性静脉炎初期治疗患者，推荐热敷及拾高患肢。

健康教育：①在治疗血栓并发症时，应注意观察出血的风险；②出现单侧肢体的肿胀疼痛时，提示深静脉血栓形成；③出院后应加强监测抗凝治疗的疗效，定期复查，预防深静脉血栓的复发。

6.造血干细胞移植护理

（1）口腔评估：每日评估口腔溃疡面积、数量、深度，疼痛发生时间、缓解或加重疼痛的因素及对患者日常生活和心理的影响。

（2）生理盐水含漱：在口腔黏膜炎发生早期，口腔黏膜出现浮肿、发白并伴有明显齿痕但无破损情况下，采用生理盐水含漱。

（3）营养评估：所有接受清髓预处理方案的造血干细胞移植的患者均存在营养不良风险，推荐对移植前及移植各阶段的患者常规进行营养风险筛查。

（4）移植围术期饮食：①预处理时，给予易消化吸收且富含多种维生素和微量元素的流质、半流质或少渣饮食；②造血干细胞移植期间，建议患者进食高压无菌饮食；③造血干细胞逐步植活后，增加饮食量的同时，提高蛋白质、维生素和纤维素的含量。

（5）肛周评估：①入仓前请普外科会诊，排查患者是否存在肛瘘、痔疮等肛周疾患；②评估肛周皮肤黏膜完整性；③于晨间、晚间及每次排便后用1：2000氯己定液冲洗肛周后，行1:5000高锰酸钾溶液坐浴20min，预防肛周感染；④预防皮肤感染：衣物及被服需经高压灭菌后使用，每日用0.05%醋酸氯已定溶液擦拭皮肤1次，并更换无菌衣物，每周更换2次无菌床单位。

7.淀粉样变性

（1）心脏淀粉样变性

心力衰竭与心律失常管理：①应注意保持循环血容量，避免血容量不足；体液过多者，应限制盐和液体摄入；②对于合并心功能不全的患者， 应严格限制水和钠的摄入，监测出入量和体重；③心功能不全的患者，应避免诱发和加重心力衰竭的各种因素，如缓慢移动体位、保持大便通畅、减少机体耗氧量；④针对心律失常患者，应考虑24h心电监测、射频消融治疗，低血压者使用弹性紧身衣。

（2）神经系统淀粉样变性

治疗的注意事项：①硼替佐米由静脉注射改为皮下注射，可显著降低周围神经病变的发生率及严重程度；②出现II~IV级神经病变的患者，应避免使用硼替佐米；③出现I~IV级神经病变的患者，应谨慎使用沙利度胺。

（3）其他器官淀粉样变性

临床观察及护理：①巨舌患者,嘱其进食流质饮食，减少说话频次，放慢语速，防止说话和咀嚼不慎咬舌；流涎后用温热毛巾将口角擦干，并涂抹凡士林软膏；注意口腔卫生，及时清除食物残渣，每日进行4次口腔护理；严密观察舌体有无异常，如舌咬伤、感染等，出现异常及时处理；保持半坐位，可减轻舌后坠，改善呼吸状况；②观察患者有无其他器官受累的症状，如皮肤紫癜、眼眶周围紫癜、胃肠道症状、肝脾肿大等，遵医嘱给予对症处理。

8.高粘滞血症

密切观察患者有无头晕、头痛、眼花、视力障碍及肢体麻木等症状。

9.居家护理

（1）当患者出院或结束门诊诊疗时，书面告知患者及家属药物名称、剂量、用药途径、频次和目的等，告知遵医嘱服药的重要性；建议患者就诊时携带服药清单。

（2）指导患者及家属在家中安全保管和有效使用口服化疗药物。

（3）居家期间口服沙利度胺、来那度胺等靶向药物时，注意观察有无嗜睡、乏力、血栓栓塞、神经病变、水肿、腹胀、便秘、白细胞减少等药物不良反应，必要时咨询医护人员。

（4）鼓励患者进行锻炼，开始锻炼前需进行医学评估，评估运动导致不良事件的风险，如并发周围神经病变者进行稳态和步态评估、骨损伤患者进行骨密度测评及跌倒风险和辅助设备的需求评估等。

（5）应进行跌倒风险评估，包括居家环境评估。针对危险因素采取干预措施：加强跌倒危险因素的管理，适应或改变家庭环境，管理患者足部问题和鞋类，进行平衡力量和步态训练等。

（6）保持居家环境安全，照顾者协助患者生活起居，维持皮肤完整性，提供营养合理的膳食；照顾者协助患者加强药物管理、疼痛管理及功能锻炼等，促进患者康复。

（7）照顾者应进行手卫生，注意呼吸和咳嗽礼仪，减少患者病原体的暴露；有病毒或细菌感染者避免与患者接触，预防患者感染。

10.心理护理

（1）心理问题筛查工具：推荐使用心理痛苦管理筛查工具（DMSM），DMSM包括心理痛苦温度计（DT）和心理痛苦相关因素调查表，可进行心理痛苦程度及其相关因素的筛检，并作为进一步干预的依据。

（2）心理评估工具：当DT≥4分，由肿瘤学专家、护理人员和社会工作者组成工作小组对患者进行访谈，使用焦虑、抑郁量表对患者进行评估。同时，需综合评估患者的精神或情绪因素、医疗因素、实验室检查、中枢神经系统及心肺功能检查等。

（3）用药管理：患者具有达到临床诊断意义的心理症状时, 需要请精神科心理医生进行会诊，指导用药。护理人员应了解抗焦虑、抗抑郁药物的种类及用法，遵医嘱准确用药，并观察药物疗效及不良反应。

（4）根据患者心理状况分级进行干预。当DT<4分或具有轻度心理痛苦的临床表现时, 需与患者建立信任关系，实施连续护理,给予精神支持、心理咨询、药物治疗、 放松、冥想、创造性疗法（如音乐疗法、舞蹈疗法、艺术疗法等）。当DT≥4分或具有中重度心理痛苦表现，需转诊至专业机构。

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本文整理自《中华护理杂志》2020年第5期（点击查看文章摘要）

中华护理学会内科专业委员会（执笔：魏丽丽 吴欣娟）

编排：郝淑龙 黄恒吉 李伟杰

审核：曹作华

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