【病例】双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠一胎胎母输血综合征一例

来源：中华医学会围产医学分会

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本文引用格式：罗力冰，唐海燕，李之朋.

双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠一胎胎母输血综合征一例[J]. 

中华围产医学杂志, 2020,23(4):257-259. 

DOI：10.3760/cma.j.cn113903-20190620-00391

孕妇24岁，因“停经34周+2，超声提示一胎胎死宫内”于2019年1月14日入院。孕妇孕2产0，平素月经规律，月经周期28~30 d，量中。2017年早孕期自然流产1次，流产后因“继发不孕”行妇科内分泌检查诊断为多囊卵巢综合征，行促排卵治疗。既往无手术史。末次月经2018年5月16日，预产期为2019年2月23日。停经7周超声检查提示宫内早孕，双绒毛膜双胎妊娠；停经12周+3超声提示双绒毛膜双胎妊娠，胎儿颈项透明层厚度分别为1.3和1.5 mm，2次早孕期超声检查提示胚胎大小均符合孕周。孕期规律产前检查，早期唐氏综合征筛查及无创产前检测均为低风险。孕22周行产前超声检查未发现胎儿结构异常，2个胎儿大小均符合孕周，胎儿体重无明显差异；孕24周行75 g口服葡萄糖耐量试验，空腹血糖及服糖后1、2 h血糖水平分别为4.5、8.4、8.8 mmol/L，诊断为妊娠期糖尿病，给予饮食运动指导及血糖监测，血糖控制满意；孕26和30周超声检查均未发现异常，胎儿大小均符合孕周，2个胎儿体重无明显差异。2019年1月14日（孕34周+2）例行产前检查时仅听及一个胎心，行超声检查提示双绒毛膜双胎妊娠，左侧胎儿全身皮肤水肿，胸腔及腹腔大量积液，未见胎心搏动，超声测量胎儿头围、腹围、股骨长，通过Hadlock公式计算估计胎儿体重2 156 g，最大羊水暗区深度 53 mm，胎盘厚度33 mm；右侧胎儿可见胎心搏动，未见明显异常，超声测量胎儿头围、腹围、股骨长，通过Hadlock公式计算估计胎儿体重2 390 g，脐动脉血流收缩期最大血流速度（S）/舒张末期血流速度（D）为2.2，最大羊水暗区深度 58 mm，胎盘厚度35 mm。追问病史，孕妇诉近1周左侧胎儿胎动较平时减少，无腹痛及阴道流血、流液，本次妊娠期间无手术外伤史。孕期血压正常，行地中海贫血筛查无异常。孕妇入院时体格检查：体重80 kg，双下肢轻度水肿，宫高38 cm，腹围108 cm，胎方位枕左前位/右骶前位，胎心率145次/min，另一胎胎心消失，子宫张力正常，无宫缩。入院诊断：宫内妊娠34周+2；双绒毛膜双胎妊娠（枕左前位/右骶前位），一胎胎死宫内；妊娠期糖尿病。

入院后存活胎儿胎心监护正常，孕妇血型O型Rh阳性，血型抗体筛查阴性，人类免疫缺陷病毒、梅毒灭活血清反应素试验阴性，Kleihauer-Betke（KB）试验结果3.5%，补充诊断：胎母输血（fetomaternal hemorrhage, FMH）综合征。给予监测胎心胎动，监测血糖，每周超声监测存活胎儿情况。入院后血糖控制在正常范围内，每日胎心监护均正常，孕35周+1、孕36周+1超声均提示存活胎儿生长趋势正常，羊水量及脐动脉频谱正常。于孕37周+1在腰硬联合麻醉下行剖宫产终止妊娠，术中以枕左前位取出一死胎，脐带绕颈1周，较紧，脐带长度45 cm，胎儿皮肤苍白水肿，性别男，胎儿颅骨软化，挤压变形，余外观未见畸形，出生体重1 800 g，羊水淡绿色，约600 ml；以右骶前位娩出一活女婴，出生体重2 800 g，Apgar评分1 min 9分，5 min 10分，10 min 10分，羊水清，约800 ml；2个胎盘融合，羊膜囊间隔由4层胎膜构成，胎盘总质量900 g。术后诊断：宫内妊娠37周+1剖宫产分娩；双绒毛膜双羊膜囊双胎（枕左前位/右骶前位），一胎胎死宫内；FMH；妊娠期糖尿病。存活胎儿生后新生儿科随访无贫血表现，母乳喂养，术后5 d随母出院，在本院普通儿童保健门诊体检随访至6个月，未发现发育异常。

胎盘是分隔母体血液循环与胎儿血液循环的屏障，少量细胞穿越胎盘的双向运输是生理事件，可以存在于妊娠和分娩的任何时期[1-2]。但当胎儿失血量达到一定水平，会引起胎儿贫血或母体溶血性输血反应的一组临床症候群，称为FMH。该病发病隐匿，易漏诊，围产儿死亡率高。FMH的病因不明确，导致绒毛受损的疾病或创伤都可能是FMH的高危因素，如腹部外伤或宫缩过强、妊娠并发症（胎盘早剥、前置胎盘、胎盘肿瘤）、医源性因素（外倒转术、绒毛活检等介入性产前诊断）等。尽管如此，仍有82%的病例无法确定病因，这提示大多数大量FMH的发生是自发性的[3]。关于需多少胎儿红细胞进入母体血液循环会形成大量FMH，目前没有公认阈值，有文献报道为10~150 ml[4]。

评估FMH程度的一个更好方法就是估计胎母输血量占胎儿胎盘血容量的百分比。经超声估计，胎儿胎盘血容量在整个妊娠期间相对恒定，约为100 ml/kg（胎儿体重）。当胎母输血量为20 ml/kg（占胎儿胎盘血容量的20%）就被认为是大量FMH，而大量FMH与胎儿/新生儿的并发症发病率或死亡率有关[5-7]。

FMH的常见临床表现为胎动减少或消失，胎心监护出现胎心基线变异减少、正弦波或晚期减速，超声发现胎儿水肿、死胎等。常用于检测FMH的实验室检测方法有KB试验和流式细胞术。这2种母体血液测定均是通过对母体血液循环中血红蛋白F（主要的胎儿血红蛋白）的识别，并通过母血样本中胎儿红细胞所占的比例来间接评估胎儿失血量。KB试验是用于发现FMH并对其定量的主要诊断性试验[8]。假定母体的血容量是5 000 ml，美国血库学会提出简便的胎儿失血量估算公式：胎儿失血量（ml）=（胎儿红细胞%）×5 000 ml[9]。怀疑FMH时可考虑行胎儿大脑中动脉血流收缩期峰值速率（middle cerebral artery-peak systolic velocity, MCA-PSV）检测，如MCA-PSV≥1.5中位数倍数时，高度提示胎儿贫血[10]。围产期预后取决于FMH的急性程度以及出血量。小于32孕周，尤其是伴有重度贫血（如胎儿水肿）时，宫内输注红细胞可紧急纠正胎儿贫血，而且这种治疗方法的并发症发病率和病死率可能较提前分娩更低[11-13]。对于32孕周及以上的病例，如FMH≥20%的胎儿胎盘血容量或MCA-PSV≥1.5中位数倍数，建议立即剖宫产，并备血以便生后迅速进行新生儿输血。在此孕龄时，期待治疗期间的宫内输血或者反复FMH的风险可能超过早产的并发症发病率。

本病例为双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠，产前检查过程中2个胎儿发育正常，无发生FMH的高危因素，妊娠晚期出现胎动减少、胎儿水肿、死胎表现，KB试验检测结果为3.5%，估计胎儿失血量约175 ml，FMH的诊断成立。可能因为双胎妊娠，孕妇对胎动的改变感觉不明显，未及时就诊，失去抢救胎儿的时机。

理论上双绒毛膜双羊膜囊双胎由于胎盘之间无吻合血管，其中一胎死亡一般不会对另一胎造成影响。存活胎儿同时死亡的风险为4%，发生神经系统后遗症的风险为1%，最主要的风险为早产。如果存活胎儿不存在高危因素或孕周远离足月，通常选择期待观察，结局良好[13-14]。

FMH是某种原因引起的胎盘绒毛受损。如果将胎儿失血量超过30 ml定义为FMH，FMH在单胎妊娠中的发生率为3.8/1 000[7]，在双胎妊娠中的发生率未见报道，用“双胎、胎母输血”为关键词检索中国知网、万方数据库及“twins, fetomaternal hemorrhage syndrome”为关键词检索PubMed数据库，仅有1例单绒毛膜双胎妊娠行羊水减量术后发生FMH的个案报道[15]，未见双绒毛膜双胎妊娠并发FMH的报道。双绒毛膜双胎之一发生FMH，另一个胎儿再发生FMH的风险是否会增加，以及对存活胎儿如何进行监测，目前并无相关的研究结论，可能因为临床相对罕见。本病例通过胎心监护、超声监测胎儿MCA-PSV对存活胎儿进行监护，未发现异常，成功妊娠至足月分娩，存活新生儿结局良好。

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来源：中华围产医学杂志

作者：罗力冰   唐海燕